JavaScript isn't enabled in your browser, so this file can't be opened. Enable and reload.
Trauma-Sensitive Mindfulnessお申し込み
Sign in to Google
to save your progress.
Learn more
* Indicates required question
Email
*
Your email
姓（漢字 例：宮本）
*
Your answer
名（漢字 例：賢也）
*
Your answer
姓（アルファベット 例：Miyamoto）
*
Your answer
名（アルファベット 例：Kenya）
*
Your answer
郵便番号
Your answer
住所
*
Your answer
電話番号
*
Your answer
職業・分野
*
Your answer
マインドフルネスの実践、受講等の経験
*
Your answer
関心があること
Your answer
開始月（1月・4月・7月・10月）に開講します。
*
Your answer
決済状況をご確認ください。
Step1で決済済みである
前項に該当するため別途決済する
Other:
Clear selection
領収証の発行を希望される場合は以下に宛名をご記載ください。PDFで送付致します。（不要な場合は空欄にしてください）
Your answer
ピアグループのミーティングを行うに当たり、時間を取りやすい時間帯について教えて下さい。（おおよそで結構です）
*
◯
△
✕
平日（月〜金）朝（5:00-7:00）
平日（月〜金）日中（7:00-18:00）
平日（月〜金）夜（18:00-22:00）
週末（土日）朝（5:00-7:00）
週末（土日）日中（7:00-18:00）
週末（土日）夜（18:00-22:00）
◯
△
✕
平日（月〜金）朝（5:00-7:00）
平日（月〜金）日中（7:00-18:00）
平日（月〜金）夜（18:00-22:00）
週末（土日）朝（5:00-7:00）
週末（土日）日中（7:00-18:00）
週末（土日）夜（18:00-22:00）
その他事務局へのコメントあればお書きください。
Your answer
ピアグループを編成するに当たり、同じグループの方にメールアドレスを共有してもよろしいでしょうか。
*
共有して良い
Other:
申し込み約款（
https://tsmj.mindfulness-japan.org/wp-content/uploads/2024/09/Trauma-Sensitive-Mindfulness-Japan_participants_contract_20240915.pdf
）を理解した上で、申込み致します。
*
理解し、了承しました。
Required
A copy of your responses will be emailed to the address you provided.
Submit
Clear form
Never submit passwords through Google Forms.
Forms
reCAPTCHA
Privacy
Terms
This content is neither created nor endorsed by Google.
Report Abuse
Terms of Service
Privacy Policy