いずれかに〇をつけてください。

御芳名（法人様の場合、代表者の役職・御芳名をご入力下さい。）

御団体名（個人様の場合、ご入力は不要です。）

お振込み予定日をご選択ください。

特別寄附金の方のみ、寄附金の使途についてご希望がある場合は、以下のその旨をご記入下さい。