คำขอขึ้นทะเบียนรับเงินเบี้ยความพิการ

JavaScript isn't enabled in your browser, so this file can't be opened. Enable and reload.

โปรดกรอกข้อมูลของท่านตามความเป็นจริงเพื่อประโยชน์ในการจัดเก็บข้อมูล

ชื่อ-สกุล (ผู้พิการ) *

เกิดวันที่ *

อายุ *

สัญชาติ *

มีชื่อยู่ในสำเนาทะเบียนบ้านเลขที่ *

หมู่ที่ *

ตรอก/ซอย *

ถนน *

ตำบล/แขวง *

อำเภอ/เขต *

จังหวัด *

รหัสไปรษณีย์ *

โทรศัพท์ *

หมายเลขบัตรประจำตัวประชาชนของคนพิการที่ยื่นคำขอ *

ประเภทความพิการ *

ความพิการทางการเห็น

ความพิการทางจิตใจหรือพฤติกรรมหรือออทิสติก

ความพิการทางการได้ยินหรือสื่อความหมาย

ความพิการทางสติปัญญา

ความพิการทางการเคลื่อนไหวหรือทางร่างกาย

ความพิการทางการเรียนรู้

พิการซ้ำซ้อน

ไม่ระบุความพิการ

Required

สถานภาพ *

โสด

สมรส

หม้าย

อย่าร้าง

แยกกันอยู่

Other:

บุคคลอ่างอิงที่สามารถติดต่อได้ชื่อ *

โทรศัพท์ (ของบุคคลอ้างอิงที่สามารถติดต่อได้) *

เกี่บวข้องเป็น *

บิดา-มารดา

บุตร

สามี-ภรรยา

พี่น้อง

Other:

สถานภาพรับสวัสดิการภาครัฐ *

ยังไม่ได้รับการสงเคราะห์เบี้ยยังชีพ

ได้รับการสงเคราะห์เบี้ยยังชีพผู้สูงอายุ

ได้รับการสงเคราะห์เบี้ยยงัชีพผู้ป่วยเอดส์

ย้ายภูมิลำเนาเข้ามาอยู่ใหม่ เมื่อวันที่ (โปรดระบุวันที่ช่องอื่นๆ) โดยย้ายมาจาก (ระบุที่อยู่เดิมในช่องอื่นๆ)

Other:

Required

มีความประสงค์ขอรับเงินเบี้ยความพิการ โดยวิธีดังต่อไปนี้ *

รับเงินสดด้วยตนเอง

รับเงินสดด้วยบุคคลที่ได้รับมอบอำนาจจากผู้มีสิทธิ

โอนเข้าบัญชีเงินฝากธนาคารในนามผู้มีสิทธิ

โอนเข้าบัญชีเงินฝากธนาคารในนามบุคคลที่ได้รับมอบอำนาจจากผู้มีสิทธิ

ธนาคาร *

เลขที่บัญชีธนาคาร *

ตัวเลือก 1

Clear selection

Submit

Clear form

Never submit passwords through Google Forms.

This content is neither created nor endorsed by Google. - Terms of Service - Privacy Policy

Does this form look suspicious? Report

Forms