CEV - Feuille de réinscription 2021-2022
Bienvenue au Cercle d’Escrime de Valenciennes ! Voici la procédure de réinscription :

1. Remplissez ce formulaire, qui sera pris en compte dès que vous aurez cliqué sur « Envoyer »

2. Envoyez-nous par mail (sec.escrimevalenciennes@gmail.com) une photo du certificat médical si nécessaire.

3. Réglez votre inscription par virement ou déposez votre chèque dans l’urne dédiée qui se trouve au Cercle d’Escrime.


A chaque étape, vous pouvez obtenir des renseignements et de l’aide par mail : sec.escrimevalenciennes@gmail.com.
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Identité et coordonnées
NOM, Prénom (du licencié(e)) *
Nom de naissance (pour les dames)
Date de naissance *
MM
/
DD
/
YYYY
Lieu de naissance *
Genre *
Latéralité *
Nationalité *
Adresse postale *
Adresse mail *
Numéro de téléphone (des parents pour un(e) licencié(e) mineur(e)) *
LA PRATIQUE
Le Cercle d’Escrime a le plaisir d’offrir la cotisation pour toute réinscription pour la saison 2021/2022.
Vous ne payez que le prix correspondant à la licence et à l’assurance, soit un prix unique de 60€, ainsi que la location du matériel si nécessaire.
Discipline choisie *
Avez-vous accès au Pass'Sport donnant accès à une réduction de 50€ (sont éligibles les enfants de 6 à 17 ans, bénéficiaires de l'allocation de rentrée scolaire ou de l'allocation de l'enfant handicapé) ? *
Catégorie du licencié *
CERTIFICAT MEDICAL
Pour un licencié mineur
Voici le lien vers le questionnaire de santé prévu par la Fédération française d’escrime en application du Code du Sport (https://www.escrime-ffe.fr/medias/fichiers/inscription/Certificat%20m%C3%A9dical%20/Questionnaire-Attestation-sante-mineur-FFESCRIME.pdf). Vous pouvez également flasher un QR Code présent sur la table d'inscription au club.

1. Vous avez répondu par la négative à toutes les questions. Merci de nous renvoyer l'attestation présente en fin de document dûment remplie et signée par mail sec.escrimevalenciennes@gmail.com ou la déposer dans l’urne qui se trouve au Cercle d’Escrime.

2. Vous avez répondu positivement à au moins une des questions : merci de nous fournir un certificat médical de non contre-indication de pratique de l’escrime (« en compétition » pour les compétiteurs) daté du mois de septembre au plus tôt, que vous pouvez nous envoyer par mail : sec.escrimevalenciennes@gmail.com ou déposer dans l’urne qui se trouve au Cercle d’Escrime.
Pour un licencié majeur
Voici le lien vers le questionnaire de santé prévu par la Fédération française d’escrime en application du Code du Sport (https://www.escrime-ffe.fr/medias/fichiers/FFE/Auto-questionnaire%20cerfa.pdf.pdf). Vous pouvez également flasher un QR Code présent sur la table d'inscription au club.

1. Vous avez répondu par la négative à toutes les questions. Merci de nous envoyer par mail (ou de déposer dans l'urne qui se trouve au Cercle d'Escrime) une attestation sous la forme ci-dessous :

Je soussigné
M/Mme
[Prénom NOM]
atteste avoir renseigné le questionnaire de santé QSSPORT Cerfa N°15699*01 et avoir répondu par la négative à l’ensemble des rubriques.
Date
Signature du sportif



2. Vous avez répondu positivement à au moins une des questions : merci de nous fournir un certificat médical de non contre-indication de pratique de l’escrime (« en compétition » pour les compétiteurs) daté du mois de septembre au plus tôt, que vous pouvez nous envoyer par mail : sec.escrimevalenciennes@gmail.com ou déposer dans l’urne qui se trouve au Cercle d’Escrime.
PAIEMENT ET LOCATION
Chèque : à déposer dans une enveloppe fermée dans l’urne prévue à cet effet au Cercle d’Escrime. Merci de bien dater le chèque du jour de signature et de préciser au dos si vous avez une préférence pour une date d’encaissement en particulier. Merci d’indiquer le nom du tireur concerné sur l’enveloppe !

Virement : nous vous enverrons le RIB du club par mail dès que votre inscription sera finalisée.

Espèces : à déposer sous enveloppe fermée dans l’urne prévue à cet effet au Cercle d’Escrime. Indiquez bien le nom du tireur sur l’enveloppe. Nous vous ferons un reçu dès réception de la somme.
Quel type de paiement envisagez-vous ? *
Pensez-vous payer en plusieurs fois ? *
Location *
Autorisez-vous le club à prendre en photo le licencié et à l'utiliser sur les réseaux sociaux et les contenus d'animation du club (photo souvenir, de groupe, ... ) ? *
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