114年度臺北市成功高中教職員工校園接種流感疫苗之意願調查表 (未填報=放棄)

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因應114年度流感疫苗接種計畫, 為避免採購過多而浪費資源，請各位同仁依接種意願於114/9/25(四)11:00填寫完畢，未填報者視為自動放棄接種114年度流感疫苗

疫苗施打地點暫定於10月22日在5F閱覽室謝謝 !!

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1.您的名字(不願接種者勿填) *

2.您的身分證字號 *

3.您的出生年月日(西元) *

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4.請勾選符合您的身分別(可複選)-衛福部補助 *

50歲-64歲以上(無高風險慢性病)

19-49歲高風險慢性病人(含BMI≧30者)

孕婦

6個月內嬰兒之父母

醫事人員(含護理師、營養師 )

罕見疾病/重大傷病

幼兒園托育人員

以上皆非

Other:

Required

5.請勾選符合您的身分別(單選)-教育局補助 *

正式教師

長期代理教師/代課老師

巡迴教師/兼課老師/特教助理員

行政人員

工友,警衛,司機,廚工 (補助對象還是以學校編制內教職員工為主,並不含外包廠商等)

實習老師

Other:

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