Jestem samodzielny - Jestem aktywny

JavaScript isn't enabled in your browser, so this file can't be opened. Enable and reload.

Jestem samodzielny - Jestem aktywny

I etap rekrutacji do projektu Fundacji Wózkowicze pn. Jestem samodzielny - Jestem aktywny realizowanego ze środków PFRON i własnych Fundacji Wózkowicze

I etap rekrutacji trwa do 28 kwietnia 2025 r. do godziny 20:00

Projekt skierowany jest wyłącznie dla osób dorosłych / powyżej 18 r.ż. / posiadających orzeczenie o niepełnosprawności w stopniu znacznym / umiarkowanym/lub równoważnym,

będących beneficjentami Fundacji Wózkowicze z województwa wielkopolskiego.

Email *

Nazwisko *

Imię *

Adres mailowy *

telefon kontaktowy *

adres zamieszkania / kod pocztowy/miejscowość / ulica/nr domu/lokalu *

Powiat / zamieszkania osoby zgłaszanej / *

Gmina / zamieszkania osoby zgłaszanej / *

Miejsce zamieszkania /dane demograficzne / *

wieś

miasto do 20 tyś mieszkańców

miasto 20-50 tyś mieszkańców

miasto 50-100 tyś mieszkańców

miasto powyżej 100 tyś mieszkańców

Orzeczenie o niepełnosprawności - Jaki rodzaj orzeczenia o niepełnosprawności posiada osoba zgłaszana? *

orzeczenie o znacznym stopniu niepełnosprawności lub równoważne

orzeczenie o umiarkowanym stopniu niepełnosprawności lub równoważne

Orzeczenie wydane na stałe *

Tak

Nie

Data ważności orzeczenia / jeśli dotyczy

YYYY

Proszę wpisać kod / symbol/ rodzaju niepełnosprawności - jeżeli posiadasz więcej niż jeden kod pamiętaj aby go zaznaczyć. *

1 U

2 P

3 L

4 O

5 R

6 E

7 S

8 T

9 M

10 N

11 I

12 C

Required

Edukacja uczestnika - wykształcenie *

wykształcenie podstawowe - edukacja zakończona

nauka w szkole ponadpodstawowej

wykształcenie wyższe - edukacja zakończona

student

Other:

Aktywność zawodowa uczestnika *

zatrudniony na otwartym rynku pracy

zatrudniony w zakładach pracy chronionej

zatrudniony - własna działalność gospodarcza

poszukujący pracy

bezrobotny

nie pracuje - renta lub inne świadczenie

Other:

Required

Terapia zajęciowa - Czy osoba zgłaszana bierze udział w zajęciach w warsztatach terapii zajęciowej? *

nie uczestniczyła warsztatach terapii zajęciowej

uczestniczy w warsztatach terapii zajęciowej

jest absolwentem warsztatów terapii zajęciowej

Środowiskowy Dom Samopomocy - Czy osoba zgłaszana bierze udział w zajęciach w Środowiskowym Domu Samopomocy? *

nie uczestniczyła w zajęciach w Środowiskowym Domu Samopomocy

uczestniczy w zajęciach w Środowiskowym Domu Samopomocy

jest absolwentem zajęć w Środowiskowym Domu Samopomocy

Podopieczny/podopieczna innych placówek - Czy osoba zgłaszana jest mieszkańcem/podopiecznym placówek innych niż Warsztaty Terapii Zajęciowej lub Środowiskowe Domy Samopomocy, finansowanych ze środków publicznych? *

tak

nie

był / była wcześniej

Samodzielność *

Prosimy ocenić umiejętność samodzielnego funkcjonowania osoby zgłaszanej. Objaśnienia: NIESAMODZIELNY – zawsze wymaga pomocy osób trzecich w zakresie poruszania, samoobsługi, rehabilitacji. CZĘŚCIOWO SAMODZIELNY – wymaga pomocy osób trzecich przy niektórych czynnościach samoobsługowych.

SAMODZIELNY – jest w stanie wykonać wszystkie lub prawie wszystkie czynności samodzielnie.

NIESAMODZIELNY

CZĘŚCIOWO NIESAMODZIELNY

SAMODZIELNY

Jak uczestnik radzi siebie z poruszaniem *

poruszam się na aktywnym wózku inwalidzkim samodzielnie

poruszam się na aktywnym wózku inwalidzkim jedynie we wsparciu osób trzecich.

poruszam się na wózku elektrycznym

Używam laski, kul, chodzika lub innej podpory chodu

poruszam się samodzielnie

Other:

Required

Warunki mieszkaniowe uczestnika *

mieszkam samodzielnie

mieszkam z rodzina / opiekunem

mieszkam w internacie/akademiku

Rodzina / opiekunowie uczestnika

Jeżeli zaznaczono "mieszkam z rodziną lub opiekunem/opiekunami", jaka jest sytuacja zawodowa członków rodziny/opiekunów uczestnika?

Co najmniej jeden z członków rodziny/opiekunów nie pracuje i pozostaje w domu

Co najmniej jeden z członków rodziny/opiekunów pracuje poza domem

Wszyscy członkowie rodziny/opiekunowie pracują poza domem

Clear selection

Praca członków rodzin/opiekunów

Jeżeli co najmniej jeden z z członków rodziny/opiekunów pracuje, proszę podać przeciętną liczbę godzin pracy poza domem w dni robocze

Znacznie poniżej 8 godzin dziennie

Średnio 8 godzin dziennie

Znacznie powyżej 8 godzin dziennie

Clear selection

Czas bez opieki *

Proszę podać przeciętną liczbę godzin dziennie, kiedy uczestnik zostaje bez opieki

poniżej 4

4-8

8-10

powyżej 10

nie dotyczy - osoba samodzielna

Opieka w razie sytuacji awaryjnej *

Gdyby opiekun musiał wyjechać na kilka dni, czy miałby się kto zaopiekować uczestnikiem?

tak

nie

nie dotyczy - osoba samodzielna

ASYSTENT *

Czy osoba zgłaszana korzysta obecnie z usług asystenta osoby niepełnosprawnej?

tak

nie

Asystent – finansowanie *

Z jakich źródeł finansowana jest obecnie praca asystenta?

MOPS/GOPS

PCPR

Projekty organizacji pozarządowych

Środki prywatne

Fundusz Solidarnościowy

nie korzystam obecnie z usług asystenta

Required

ASYSTENT W RAMACH PROJEKTU FNDACJI WÓZKOWICZE - Czy osoba zgłaszana do projektu zgłasza potrzebę zatrudnienia asystenta osoby niepełnosprawnej? *

TAK

NIE

Do czego i w jakim zakresie potrzeby jest mi asystent ? proszę wskazać według poniższych odpowiedzi. / można zaznaczyć więcej niż jedną / *

wsparcia uczestnika w czynnościach samoobsługowych, w tym pomoc i asysta przy utrzymaniu higieny osobistej;

wsparcia uczestnika w prowadzeniu gospodarstwa domowego i wypełnianiu ról w rodzinie

wsparcia uczestnika w przemieszczaniu się w/i poza miejscem zamieszkania, pomoc w popychaniu wózka inwalidzkiego

wsparcia uczestnika w podejmowaniu aktywności życiowej i komunikowaniu się z otoczeniem

wsparcie w pokonywaniu barier architektury w miejscu zamieszania i bliskim jego otoczeniu

Pomoc w uczestnictwie w życiu zawodowym (np. dotarcie do pracy, korzystanie z narzędzi niezbędnych do pracy)

Pomoc w leczeniu i rehabilitacji (np. wizyta u lekarza, w ośrodku rehabilitacyjnym itp.)

Pomoc w edukacji (np. wyjście na studia, do szkoły, na kurs)

Pomoc w uczestnictwie w życiu społecznym (np. wyjście na spacer, do kina/muzeum, na kółka zainteresowań na zajęcia sportowe, itp)

Other:

Required

Dostępność asystenta *

Czy osoba zgłaszana jest w stanie znaleźć dla siebie odpowiedniego asystenta?

Tak, już mam taką osobę

Tak, w ciągu 1 tygodnia

Tak, w ciągu 1 miesiąca

Nie – potrzebuję pomocy ze znalezieniem asystenta

Proszę opisać swoją sytuację zdrowotną - osobistą *

Czy są jakieś ważne informacje, które powinniśmy znać, aby lepiej zrozumieć Twoją sytuację i potrzeby ? Jeśli tak, prosimy opisać je poniżej.

Opisz swoje funkcjonowanie społeczne *

aktywność społeczną i zawodową, zainteresowania, podejmowane aktywności, sposób kształcenia - pracy/ np. online, stacjonarnie/

Czy osoba zgłaszająca się się do projektu Fundacji Wózkowicze jest już beneficjentem innego programu- projektu finansowanego ze środków PFRON realizowanego z Kierunku pomocy 2: zwiększenie samodzielności osób z niepełnosprawnościami dotyczy usług asystencji osobistej *

Tak

Nie

nie wiem

Jeśli powyżej zaznaczono TAK, proszę wpisać nazwę Organizacji -projektu w którym otrzymałeś wsparcie w 2025 r.

Niniejszym wyrażam zgodę na przetwarzanie podanych przeze mnie danych osobowych, przez Fundację Wózkowicze z siedzibą w Poznaniu 61-656 przy ul. Os. Powstańców Warszawy 9/66 wpisaną do Krajowego Rejestru Sądowego prowadzonego przez Sąd Rejonowy Poznań – Nowe Miasto i Wilda w Poznaniu, VIII Wydział Gospodarczy Krajowego Rejestru Sądowego, pod numerem KRS 0000609152, posiadającą REGON: 364029415, NIP: 9721262551, reprezentowaną przez Agnieszkę Kubicką – Prezesa Zarządu

w celu naboru w I etapie rekrutacji uczestników do projektu Jestem samodzielny - Jestem aktywny finansowanego ze środków PFRON i własnych Fundacji Wózkowicze

tak

Oświadczam, że znane mi są zasady rekrutacji do projektu umieszczone na stronie internetowej Fundacji Wózkowicze *

Tak

A copy of your responses will be emailed to the address you provided.

Submit

Clear form

Never submit passwords through Google Forms.

reCAPTCHA

Privacy Terms

This content is neither created nor endorsed by Google. - Terms of Service - Privacy Policy

Does this form look suspicious? Report

Forms