GRAN aventura't
INSCRIPCIONS LIMITADES
DADES DEL PARTICIPANT
NOM I COGNOMS *
Your answer
DATA DE NAIXEMENT *
Your answer
ADREÇA *
Your answer
CORREU ELECTRÒNIC *
Your answer
TELÈFON DE CONTACTE *
Your answer
CATSALUT *
Your answer
QÜESTIONARI MÈDIC
PATEIX ALGUNA MALALTIA CRÒNICA? *
TÉ ALGUN TIPUS DE DISCAPACITAT FÍSICA O PSÍQUICA? *
TÉ ALGUNA AL·LÉRGIA? *
EN CAS D'URGÈNCIA CAL AVISAR A: (TLF) *
Your answer
AUTORITZACIONS
NOM I COGNOMS PARE/MARE I/O TUTOR LEGAL *
Your answer
DNI *
Your answer
AUTORITZACIÓ DRETS D'IMATGE *
PAGAMENT
TRANSFERÈNCIA BANCÀRIA AMB L'IMPORT DE 45€ AL NÚM COMPTE ES88 0081 1646 53 0001104916 (BANC SABADELL) ESPECIFICANT COM A CONCEPTE EL NOM DEL PARTICIPANT
Submit
Never submit passwords through Google Forms.
This content is neither created nor endorsed by Google. Report Abuse - Terms of Service