発熱外来お申込みフォーム
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[名前] *
例 たちばな 太郎
[フリガナ] *
例 タチバナ タロウ
[生年月日] *
例 2000/12/31
MM
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DD
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YYYY
[性別] *
[住所] *
例 227-0046 横浜市青葉区たちばな台2-7-1
[携帯電話番号] *
例 080-1234-5678
[自宅電話番号]
例 045-961-7835
[メールアドレス] *
[保険証の送付方法] ●メールでの送信を希望される場合はtachibanadai.cl@gmail.comまでお送り下さい。●FAXを希望される場合は045-961-7862 までお送り下さい。 ※保険証情報は責任を持って可及的速やかに削除致しますのでご安心ください。 *
[来院方法] *
[車種] ※車で来院される方のみ入力ください
例 日産 マーチ
[車の色] ※車で来院される方のみ入力ください
例 青
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