АНКЕТА  ДЛЯ  ПІДЛІТКІВ  ЩОДО  АДАПТАЦІЇ  ДО ВОЄННОГО СТАНУ
Шановний друже.
Ми переживаємо надзвичайно важкі часи. На шляху до перемоги нам зустрінеться ще чимало випробувань, але вже сьогодні необхідно звернути увагу на наше майбутнє. Ми запрошуємо ваc прийняти участь у опитуванні, яке проводить Інститут охорони здоров’я дітей та підлітків Національної академії медичних наук України з метою визначення статевих та вікових особливостей психоемоційного стану молоді для своєчасного проведення профілактичних заходів щодо благополуччя і покращення умов життєдіяльності. До участі в опитуванні запрошуємо молодь (11-18 років). Це анкетування анонімне і проводиться на території Львівської області, як серед місцевих громадян так і тимчасово переміщених.  
Відповіді на анкету будуть зберігатись у Державній установі «Інститут охорони здоров’я дітей та підлітків НАМН України» і будуть використовуватись для розробки профілактичних заходів у Львівській області без будь-яких ідентифікаторів особистості.
Щиро дякуємо, що прочитали цей лист.
З повагою,
колектив Державної установи «Інститут охорони здоров’я дітей та підлітків НАМН України»

Sign in to Google to save your progress. Learn more
Я підтверджую, що ознайомлений з інформацією для учасника опитування. Моя участь у дослідженні є добровільною. Я погоджуюсь, що мої відповіді на анкету можуть зберігатись у Державній установі «Інститут охорони здоров’я дітей та підлітків Національної академії медичних наук України» і використовуватись для наукових досліджень без будь-яких ідентифікаторів особистості. Я погоджуюсь прийняти участь у даному дослідженні *
Required
У разі, якщо вам не виповнилося 14 років, необхідне погодження одного з батьків

Я підтверджую, що ознайомлений з інформацією для учасника опитування. Участь моєї дитини у дослідженні є добровільною. Я погоджуюсь, що його/її відповіді на анкету можуть зберігатись у Державній установі «Інститут охорони здоров’я дітей та підлітків Національної академії медичних наук України» і використовуватись для наукових досліджень без будь-яких ідентифікаторів особистості. Я погоджуюсь щоб він/вона прийняв/ла участь у даному анкетуванні.

Введіть кодове слово та кодове число, яке придумали Ваші батьки    (спитайте у них) як підтвердження цієї згоди
Кодове слово: *
Кодове число: *
1. Де Ви зараз проживаєте? *
2. Якщо у Львові, вкажіть район, де Ви мешкаєте:
3. Якщо у Львівській області, вкажіть район області, де Ви мешкаєте: *
4. Якщо проживаєте у Львівській області, вкажіть також громаду Львівської області:
5. В якому освітньому закладі Ви  навчаєтеся *
Required
6. Номер освітнього закладу, якщо навчаєтесь у м.Львові
7. Клас, в якому Ви навчаєтеся ( Проставити цифри від 1 до 11) *
8. Ваша стать                                   *
9. У якому місяці Ви народилися? *
10. У якому році Ви народилися? *

11. Ви змінювали місце проживання у зв'язку з будь-якими обставинами, пов'язаними з війною? *
12. Вкажіть область, у якій Ви мешкали до війни: *
13. До війни Ви проживали у: *
14. Зараз Ви проживаєте у: *
15. З 24 лютого 2022 року до сьогодні, які емоції частіше охоплюють Вас? (оберіть не більше 8 найчастіших для Вас): *
Required
16. Чи маєте Ви віру, що жахіття війни скінчиться і все буде добре? *
17.  Що допомагає Вам бути певним що жахіття війни скінчиться і все буде добре?
Clear selection
Наступні питання стосуються вашого стану у поточний час
18. Зріст (см) *
19. Вага (кг) *
20. Як Ви можете оцінити стан власного здоров’я? *
21. Якщо у Вас є хронічні захворювання, позначте, які саме (можна вибрати декілька варіантів) *
Required
22. Як часто Ви зверталися за допомогою до лікаря протягом останніх двох місяців щодо проблем із здоров’ям? *
23. Яким чином Ви отримали допомогу від лікаря щодо проблем із здоров’ям? *
24. Чи змінилась  якість Вашої  їжі порівняно з харчуванням до війни? *
25. Чи є у Вас зараз доступ до чистої і безпечної питної води? *
26. Чи достатньо Вам води для особистої гігієни, прання та прибирання? *
27. Чи були Ви за час військових дій свідком або учасником таких подій як: *
Required
28. Чи Ви зверталися за допомогою до психолога щодо проблем з психоемоційним станом впродовж останнього місяця? *
29. Будь ласка, оцініть Ваш психоемоційний стан протягом останнього місяця
Сум або спустошення *
Боїтеся залишатись дома наодинці *
Прагнете усамітнитися *
Переживаєте, що з рідними може трапитись щось жахливе *
Погано засинаєте, прокидаєтеся вночі *
Боїтеся спати самостійно *
Маєте проблеми з апетитом (недостатній або надмірний) *
Відчуваєте запаморочення, головний біль, прискорене серцебиття, біль у животі, коли для цього немає причин *
Повторюєте якісь рухи чи справи знову і знову (переставляєте речі, миєте руки, прибираєте) *
Немає енергії для активних дій *
Раптом починаєте тремтіти, коли для цього немає причин *
Важко зосереджуватися, втрачаєте ясність думки *
Критично ставитесь до власних вчинків *
Негативно ставитесь до інших людей або світу в цілому *
Раптово відчуваєте страх, коли боятися нічого *
Швидко втомлюєтеся під час виконання будь-яких завдань *
Виконуєте спеціальні дії (ритуали), щоб не сталось чогось поганого *
Не знаходите собі місця, часто плачете *
Боїтеся, що з Вами трапиться щось погане *
Боїтеся, що трапиться щось погане з рідними *
Часто думаєте про події, пов’язані з війною і не можете викинути це з голови *
Бачите кошмарні сни *
Намагаєтеся не думати про війну і нервуєтеся, коли хтось про неї згадує *
Не можете згадати деякі важливі елементи пережитих подій *
Вважаєте, що події війни трапились тому, що ви зробили щось неправильно *
Відсторонюєтеся від оточуючих *
Уникаєте позитивних емоцій (задоволення) *
Дратівлива/вий або маєте спалахи гніву *
Проявляєте схильність до екстремальної/ризикованої поведінки *
Сухість у роті *
Утруднений подих *
Легко лякаєтеся від гучних звуків *
Прояви розладів мови (запинки, заїкання), раніш відсутні *
30. На сьогодні Ваше місце проживання є: *
Навчання
31. Як зараз організоване Ваше місце навчання у місті мешкання?   *
32. Чи є можливість використовувати під час навчання (оберіть декілька варіантів якщо потрібно) *
Required
33. Яка зараз у Вас форма навчання? (оберіть декілька варіантів якщо потрібно) *
Required
34. Як Ви навчаєтесь: *

35. Скільки часу щодня Ви щодня витрачаєте на виконання домашніх завдань?

 *

36. Як Ви виконуєте домашнє завдання?

 *

37. Чи цікаво Вам навчатися?

 *

38. Як часто протягом ОСТАННЬОГО МІСЯЦЯ Ви помічали наступне

 *
Не було
Поодинокі випадки
Іноді, періодично
Часто
Майже щодня
Я намагаюся уникати людей, місць та речей, які нагадують мені про те, що сталося під час війни
Я легко засмучуюсь або вступаю в суперечки чи бійки
Мені важко концентруватися, зосереджувати увагу
Якщо щось нагадує мені про те, що сталося, я дуже засмучуюся, боюся або сумую
Мені важко відчувати радість чи любов
Я намагаюся не думати та навіть не відчувати нічого стосовно того, що сталося
Коли щось нагадує мені про те, що сталося, у мене виникають сильні відчуття в тілі, наприклад, прискорене серцебиття, болить голова або живіт
У мене виникають думки на кшталт: «Я ніколи не зможу довіряти іншим людям»
Я почуваюся самотньо, навіть коли я поруч з іншими людьми
У мене з’являються гнітючі думки, образи чи звуки того, що сталося, коли я цього не хочу
У мене проблеми з апетитом – недостатній / надмірний
У мене виникають нав’язливі (весь час повторюю) думки, рухи, дії
Періодично відчуваю запаморочення, напади нестачі повітря, часті сечовипускання
Мені важко засинати, часто прокидаюся вночі
39. Ваш фізичний стан (здоров’я) протягом останніх двох місяців: *
40. Ваш психічний  (психоемоційний) протягом останніх двох місяців: *
41. Що Вам допомагає почувати себе краще
 *
42. Чи відчуваєте Ви підтримку друзів, родичів? Оцініть за шкалою від 1 (зовсім не відчуваю) до 5 (відмінна підтримка) *
43. Чи відчуваєте Ви підтримку волонтерів? Оцініть за шкалою від 1 (зовсім не відчуваю) до 5 (відмінна підтримка) *
44. Чи відчуваєте Ви підтримку держави? Оцініть за шкалою від 1 (зовсім не відчуваю) до 5 (відмінна підтримка) *
Якщо Ви хочете щось нам сказати, напишіть, будь ласка, у цьому полі:
Щиро дякуємо за участь у нашому дослідженні!
Submit
Clear form
Never submit passwords through Google Forms.
This content is neither created nor endorsed by Google. Report Abuse - Terms of Service - Privacy Policy
Google Forms