Entente de service
Ce formulaire me permettra de connaître toutes les informations pertinentes au traitement professionnel de votre placenta. Vous pourrez annuler cette entente de service en tout temps avant le début de la transformation. Si vous n'avez pas de mes nouvelles dans les prochaines 48 heures, écrivez-moi un courriel à melaniemayrand@vietamine.net ou appelez-moi au 418-284-2678. Sentez-vous bien à l'aise de me contacter concernant toutes questions ou commentaires.
Informations de la cliente *
Nom complet
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Nom du/de la conjoint(e)
(si applicable)
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Date prévue d'accouchement *
(jj/mm/année)
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Adresse de courriel
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Adresse physique complète *
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Téléphone cellulaire
(Dans le but de reconnaître rapidement un appel de votre part, ou pour communication par textos)
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Téléphone du domicile *
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Nom de la sage-femme ou du docteur *
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Lieu de naissance prévu *
Quel hôpital? *
(Ou en cas de transfert)
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Avez-vous eu des problèmes de santé pendant cette grossesse? *
(Ou inquiétudes spécifiques?)
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Avez-vous déjà reçu un diagnostique pour l'une de ses maladies transmissibles par le sang? *
Cochez tous les choix applicables
Required
Indiquez de façon précise s'il y a eu prise de médicament(s) pendant la grossesse? *
Détaillez-les, s'il y a lieu
Your answer
Avez-vous reçu un résultat positif aux Streptocoques B? *
Des instructions supplémentaires vous serons fournies suite à une réponse positive
Required
Y-a-t-il quoi que ce soit d'autre dont je devrais être mise au courant ou que vous aimeriez partager avec moi?
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Description du service offert
La transformation de votre placenta par la déshydratation, la mise en poudre et la mise en capsules de celui-ci. Déshydratation du cordon pour conservation sous forme de souvenir, teinture-mère préparée à partir d'un morceau de votre placenta et/ou photographie de votre placenta, s'il y a lieu.
Limitations et exclusions
Je ne suis pas une professionnelle du milieu médical, ni en mesure de diagnostiquer, traiter ou prescrire pour traiter un problème de santé quelconque. Les frais sont encourus pour la transformation de votre placenta, et non pour l'achat des capsules; le contenu vous appartenant déjà. Je ne peux garantir de bénéfices spécifiques; les bénéfices varient d'une personne à une autre. Certains bénéfices ont fait l'objet d'études, néanmoins, ces bénéfices n'ont pas été évalués ni approuvés par Santé-Canada. Il est de votre responsabilité de déterminer si le fait d'utiliser votre placenta peut vous être bénéfique.

Rapportez-vous toujours à votre professionnel de la santé pour toutes questions concernant votre santé, votre sécurité et votre bien-être. Les capsules de placenta ne remplacent pas l'avis médical ou les prescriptions de médicaments. Si vous expérimentez des symptômes de dépression, de faible production de lait, ou de tout autre problème médical, s'il-vous-plaît, parlez-en avec votre fournisseur de soins de santé.

Initialez dans la case ci-dessous afin d'indiquer que vous avez pris connaissance de la décharge des responsabilités *
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Responsabilité de la cliente
Il est de votre responsabilité de me notifier dès que possible après la naissance afin de prendre entente sur la remise du placenta. Retarder cette prise de contact pourrait signifier une transformation tardive du placenta. Il est de votre responsabilité de discuter préalablement avec le lieu de naissance (et non pas uniquement avec le fournisseur de soins de santé) afin de connaître leur politique de remise des placentas. Il est également de votre responsabilité de conserver le placenta bien identifié dans le réfrigérateur ou le congélateur. Votre placenta ne doit pas avoir été traité à l'aide d'alcool, de formaldéhyde, ni d'aucun autre agent de conservation. En outre, il ne doit pas passer par la vérification en pathologie de l'hôpital auquel cas il risquerait d'être contaminé et deviendrait impropre à la consommation. Vous pouvez me contacter si vous aimeriez obtenir de l'assistance pour la prise de possession de votre placenta.
Agrément du précédent encadré *
Veuillez apposer vos initiales afin de confirmer avoir lu et compris le paragraphe précédent.
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Emballage, conservation et transport
Peu importe le lieu de naissance, le placenta doit impérativement être mis au frais dès que possible. Un délai de deux heures à température de la pièce est le maximum à ne pas dépasser. L'idéal est d'insérer le placenta dans un sac à congélation à fermeture étanche et d'en éliminer le plus d'air possible. Si vous avez en main un second sac, l'étanchéité en sera d'autant plus garantie. Vous pouvez aussi utiliser un plat refermable étanche de bonne qualité.

Vous pouvez prévoir une glacière et des dispositifs glacés (Ice Packs) dans laquelle vous pourrez déposer le placenta correctement emballé et clairement identifié au nom de la maman. Il est possible que le lieu de naissance soit en mesure de placer votre placenta au réfrigérateur, ou au congélateur. Encore une fois, vous prendrez soin d'apposer le nom de la maman sur l'emballage.

Si le placenta est réfrigéré (à moins de 4 degrés Celsius), il devra être récupéré dans un délai de 24-48 heures. Si la récupération doit être plus tardive, il est nécessaire de le congeler, tout simplement.

Certaines situations particulières pourraient empêcher la transformation de votre placenta. Le docteur ou la sage-femme pourront décider de l'envoyer en pathologie s'il semble significativement anormal. Des signes d'infections chez la mère pendant le travail pourraient également diminuer les bénéfices potentiels de la mise en capsules. Il est important de me transmettre ces informations afin d'évaluer si la mise en capsules est compromise ou non.

Finalement, si il est porté à votre connaissance quelques informations médicales que ce soit pouvant altérer la qualité du placenta ou entraîner des risques pour la santé de quiconque entrerait en contact avec celui-ci, je vous prie de me le mentionner.

Agrément du précédent encadré *
Veuillez apposer vos initiales afin de confirmer avoir lu et compris le paragraphe précédent.
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Modes de préparation
J'utilise la préparation traditionnelle; le placenta est cuit à la vapeur. Il est possible d'ajouter à l'eau de cuisson certains aromates. Si vous préférez ne pas les utiliser, ou choisir vous-même celui(ceux) qui vous convient(conviennent), vous pourrez le faire dans l'encadré suivant. Je vous invite à me faire part de toute requête particulière; je peux facilement m'adapter à votre demande.
Mode de préparation *
Cochez toutes les cases qui correspondent à votre méthode idéale
Required
Options supplémentaires
Il m'est aussi possible de préparer une teinture-mère à partir d'une partie du placenta. Elle pourra être utile lorsque les capsules seront terminées; l'utilisation habituelle est de déposer quelques gouttes dans un verre d'eau, comme pour les teintures d'herboristerie.

Vous pouvez également faire la demande d'un souvenir fabriqué à partir du cordon ombilical de votre enfant.

Il est possible d'ajouter les photographies artistiques de votre placenta, qui peuvent inclure les informations personnelles de votre enfant (nom, mensurations, date et heure de la naissance, etc.)

Un léger supplément sera demandé selon les particularités choisies.

Options supplémentaires *
Cochez les cases qui vous conviennent
Required
Désistement de dernière minute
Si vous n'avez plus besoin de mes services avant que j'aie eu à récupérer votre placenta, aucun frais ne vous seront facturés. Par contre, dans l'éventualité où vous me signifiez un désistement alors que je suis déjà en possession de votre placenta, des frais seront facturés selon la situation; si la transformation n'est pas débutée, je devrai vous charger des frais de 40$ et vous devrez passer récupérer votre placenta. Si je dois me déplacer pour vous le remettre, des frais additionnels vous serons facturés selon le kilométrage. Si la transformation est débutée, je devrai vous charger le montant total établi préalablement. Il est donc important de me signifier rapidement tout changement à cette entente de service afin de vous éviter des frais inutiles et de m'épargner une situation délicate.
Agrément du précédent encadré *
Veuillez apposer vos initiales afin de confirmer avoir lu et compris le paragraphe précédent.
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Modes de paiement
Vous pourrez me payer les frais de transformation en entier lors de la réception des capsules si je vous en fais moi-même la livraison, par chèque à l'ordre de Vie-ta-mine, par virement bancaire ou en argent comptant. Un chèque post-daté de la date à laquelle vous recevrez les capsules convient également lorsque je ne livre pas les capsules personnellement; il peut alors m'être remis lors de la récupération du placenta. Si vous désirez prendre une entente de paiement, contactez-moi, il me fera plaisir de trouver avec vous la solution idéale.
Mode de paiement choisi *
Choisir le mode de paiement désiré
Photographie *
Il pourrait m'être utile, occasionnellement, de prendre votre placenta en photo lors du processus de transformation. Si la photo est utilisée, il est évident qu'elle ne sera en aucun cas identifiée à l'aide d'informations personnelles. Il pourrait s'agir d'une utilisation sur le site de Vie-ta-mine, ou d'un partage avec d'autres professionnelles de la mise en capsules pour des fins d'apprentissage. Indiquez ci-après si vous acceptez la prise de photographie de votre placenta à ces fins. (Notez que si vous avez choisi l'option des photographies artistiques, vous pouvez tout de même refuser l'utilisation de celles-ci par Vie-ta-mine! en cochant «Non, je préfère que vous n'utilisiez pas les photographies artistiques»)
Comment avez-vous connu les services offerts par Vie-ta-mine?
Un commentaire bien apprécié!
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Merci de me faire confiance pour la transformation de votre précieux placenta!
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