Форма реєстрації на діагностичну консультацію у центрі "Коло сім'ї" Київ

Для реєстрації на діагностичну консультацію просимо заповнити і надіслати нам дану анкету. Ми забезпечуємо конфіденційність поданої вами інформації. У випадку, якщо ви не бажаєте вказувати вашого прізвища, ви можете вказати лише ім'я або умовний псевдонім замість прізвища.

Ваше ім'я та прізвище *

Your answer

Ваш вік: *

Your answer

Місто, де ви живете: *

Your answer

Чи ви на даний час працюєте? *

Так

Ні

Ваша професія *

Your answer

Ваш сімейний статус: *

Your answer

Якщо у вас є діти, просимо вказати їх імена та вік.

Your answer

Вкажіть, будь-ласка, коротко причини звернення на консультацію - основні проблеми/скарги, які вас турбують і щодо яких ви бажали б одержати допомогу. *

Your answer

Виберіть, будь-ласка, з нижченаведеного списку найбільш поширених проблем/розладів/симптомів ті, які є турбують вас на даний момент. *

Труднощі у соціальних стосунках (в родині, загалом самотність та ін.)

Труднощі у сфері самореалізації та праці (навчання, праця, творчість та ін.)

Особистісні проблеми (низька самооцінка, перфекціонізм та ін.)

Професійне вигорання

Надмірні страх/тривога/переживання

Нав'язливі думки та дії

Пригнічений настрій, песимізм

Порушення сну

Незадоволення власною зовнішністю і тілом

Порушення харчової поведінки (страх набрати вагу, приступи переїдання та ін.)

Труднощі пов’язані із досягненням та утриманням здорової ваги та загалом здорового способу життя

Труднощі регуляції злості

Повторні, емоційні спогади про пережиту стресову, психотравмуючу подію

Труднощі адаптації до змін у житті (втрати близької особи, розлучення та ін.)

Психологічні труднощі пов'язані зі сферою фізичного здоров'я (надмірна тривога за здоров'я та ін.)

Галюцинації

Надмірно піднесений, ейфоричний настрій

Проблеми у сфері сексуальності

Проблеми пов'язані з вживанням алкоголю та наркотичних речовин

Required

Never submit passwords through Google Forms.

This content is neither created nor endorsed by Google. Report Abuse - Terms of Service - Privacy Policy

Forms