2019年度「公開講座」受講申込フォーム
2019年度に開智国際大学にて開講する公開講座の受講申込フォームです。
①申込講座
※複数選択可
②氏名 *
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③性別 *
④生年月日 *
MM
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DD
/
YYYY
⑤住所1(郵便番号) *
記入例: 277-0005
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⑥住所2 *
記入例: 柏市柏1225-6
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⑦電話番号 *
記入例: 04-7167-8655
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⑧この公開講座を知ったきっかけ *
⑨開講案内の送付について *
申込講座の開講10日前を目安に、ご案内をお送りします。ご案内方法を郵送/メールのいずれかよりお選びください。
⑩メールアドレス
⑨⑪で「メール」を選択された方は、必ずご記入ください。
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⑪次年度以降の公開講座のご案内について *
「希望する」を選択された方には一定期間、講座のご案内をお送りいたします。
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