Formulir Pendaftaran Wisuda Ganjil 2017/2018
Perhatian:

1. Cetaklah halaman 1 (saja) dari hasil formulir yang telah diisi (dikirimkan ke E-mailnya masing-masing).
2. Kumpulkan hasil cetak bersamaan dengan pendaftaran ujian skripsi/Tesis (tapi jika sudah kumpulkan berkas pendaftaran ujian skripsi/Tesis, cukup daftar online saja).
3. Jika Ada Perubahan data Silahkan ke Bagian Akademik dan Kemahasiswaan Rektorat Lantai 2
4. Informasi via sms ke 085858303469.


Alamat e-mail harus sesuai dengan e-mail di pendaftaran Ujian Skripsi/Tesis.
Mohon Isilah Alamat Email Anda dengan teliti.

Email address *
Biodata Diri
NIM (Tanpa titik seperti di KHS) *
NIM Sesuai KHS
Nama (Sesuai Ijazah Terakhir) *
Perhatikan Penulisan Nama (Sesuai Ijazah Terakhir). Mohon untuk mengecek Ijazah terakhir!
Tempat, Tanggal Lahir (Sesuai Ijazah Terakhir) *
Perhatikan Penulisan Tempat, Tanggal Lahir (Sesuai Ijazah Terakhir)
Tempat Lahir *
Tuliskan Tempat Lahir saja
Tanggal Lahir (Standar) *
Cara penulisan penulisan tergantung format komputer Anda dd atau hh berarti tanggal, mm atau bb berarti bulan, yyyy atau tttt berarti Tahun.
MM
/
DD
/
YYYY
NIK (Nomor Induk Kependudukan) *
Lihat di KTP atau KK
Jenis Kelamin *
Asal Negara *
Nomor HP *
Harap ditulis dengan angka (tanpa nol "0" didepan).
Alamat Asal
Jalan
Isikan Nama Jalan dan nomornya serta RT/RW
Lingkungan/Dusun *
Jika Lingkungan tuliskan Ling. atau jika Dusun tulis Dus. (diikuti nama Lingkungan/Dusunnya)
Desa/Kelurahan *
Jika Desa tuliskan Ds. atau jika kelurahan tulis Kel. (diikuti nama Desa/Kelurahannya)
Kecamatan *
Tuliskan Kec. (Diikuti nama Kecamatannya)
Kota/Kabupaten *
Jika Kota tuliskan Kot. atau jika Kabupaten tulis Kab. (diikuti Nama Kota/Kabupatennya)
Provinsi *
Tuliskan Prov. (diikuti Nama Provinsi)
Pendidikan Sekarang
Jenjang Pendidikan Sekarang *
Jurusan *
Jumlah SKS yang ditempuh
dapat dikosongkan.
Judul Skripsi/Tesis *
Jika ada Perubahan Judul setelah Formulir ini diisi, harap lapor ke Bagian Akademik dan Kemahasiswaan dengan membawa Pengesahan Skripsi/Tesisnya 1 Lembar.
Sekolah/Tempat Pendidikan Asal (Sebelum di UIN Mataram)
Asal Pendidikan Sebelumnya *
Nama Sekolah/Tempat Pendidikan Asal *
Kota/Kabupaten Sekolah/Tempat Pendidikan Asal *
Provinsi Sekolah/Tempat Pendidikan Asal *
Informasi Orang Tua/Wali Lulusan
Nama Ayah *
Nama Ibu (Nama Gadis Ibu) *
Status Ayah *
Status Ibu *
Penghasilan Ayah per Bulan (Rp) *
Jika Tidak ada isi dengan angka 0 (Nol)
Penghasilan Ibu per Bulan (Rp) *
Jika Tidak ada isi dengan angka 0 (Nol)
Pekerjaan Ayah *
Pekerjaan Ibu *
Pendidikan Terakhir Ayah *
Pendidikan Terakhir Ibu *
Informasi Setelah Lulus dari UIN Mataram
Status Setelah Lulus *
Jenis Pekerjaan Setelah Lulus (Jika Telah Bekerja)
Tahun Mulai Bekerja
Status Domisili Setelah Lulus *
Alamat Domisili (Alamat Sekarang) *
Periksalah data anda dengan teliti sebelum klik "KIRIM"
Penting:
1. Cetaklah halaman 1 (saja) dari hasil formulir yang telah diisi - dikirimkan ke E-mailnya masing-masing.
2. Kumpulkan hasil cetak bersamaan dengan pendaftaran ujian skripsi/Tesis (tapi jika sudah kumpulkan berkas pendaftaran ujian skripsi/Tesis, cukup daftar online saja).
A copy of your responses will be emailed to the address you provided.
Submit
Never submit passwords through Google Forms.
reCAPTCHA
This content is neither created nor endorsed by Google. - Terms of Service - Additional Terms