POST COVID 19 OCCUPATIONAL THERAPY ACTIVITIES

JavaScript isn't enabled in your browser, so this file can't be opened. Enable and reload.

BAHAGIAN 1- Sila isikan maklumat ringkas untuk tujuan penilaian program ini. Segala maklumat anda adalah sulit dan tidak akan dikongsikan kepa pihak lain. Paparan video akan ditayangkan pada BAHAGIAN 2 selepas tuan/ puan mengisi maklumat ringkas tersebut.

Nama *

Nombor kad pengenalan *

Tempoh masa anda dijangkiti Covid- 19? *

Kurang dari 7 hari

7 hingga 14 hari

14 hingga 30 hari

Lebih dari 30 hari

Tidak berkaitan

Sila nyatakan daerah mana anda menetap di negeri Pulau Pinang. *

Daerah Timur Laut

Daerah Barat Daya

Daerah Seberang Perai Tengah

Daerah Seberang Perai Utara

Daerah Seberang Perai Selatan

Daerah di luar Negeri Pulau Pinang

Di mana anda dikuarantin? *

Rumah

Pusat kuarantin

Apakah gejala- gejala yang anda hadapi? Jika tiada gejala tuliskan TIADA.

Clear form

Never submit passwords through Google Forms.

This content is neither created nor endorsed by Google. - Terms of Service - Privacy Policy

Does this form look suspicious? Report

Forms