自費ワクチンお申込み
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お申込みの前に【保険診療外の費用一覧】で価格をご確認ください　
一覧に記載されていない場合は、お気軽にお問い合わせください
接種されるワクチンを教えてください *
Required
本日から2週間後～1ヶ月後までの間で、接種希望日時（第1希望）を教えてください *
予防接種は診療時間内に行っております
お申込み → 当院から最終確認（電話･LINE）→ ワクチン発注 → 当院にワクチン到着 → 当院から連絡 → 接種日時確定 という流れになります
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本日から2週間後～1ヶ月後までの間で、接種希望日時（第2希望）  を教えてください *
予防接種は診療時間内に行っております
お申込み → 当院から最終確認（電話･LINE）→ ワクチン発注 → 当院にワクチン到着 → 当院から連絡 → 接種日時確定 という流れになります
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本日から2週間後～1ヶ月後までの間で、接種希望日時（第3希望）  を教えてください *
予防接種は診療時間内に行っております
お申込み → 当院から最終確認（電話･LINE）→ ワクチン発注 → 当院にワクチン到着 → 当院から連絡 → 接種日時確定 という流れになります
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お名前を【ひらがな】または【alphabet】で教えてください *
【2人ペア】をお申込みの方は、【連名】でご記入ください
例：おおさかたろう、さかいはなこ
生年月日を教えてください *
【2人ペア】をお申込みの方は、【代表者】の情報をご記入ください
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性別を教えてください *
【2人ペア】をお申込みの方は、【代表者】の情報をご記入ください
連絡のつく電話番号を教えてください *
【2人ペア】をお申込みの方は、【代表者】の情報をご記入ください

携帯電話の場合： 090-1234-5678（ハイフンを入れてください）
固定電話の場合： *072-123-4567（ハイフンと先頭に*を入れてください）

不在･留守電が非常に多く、連絡できない方が非常に多くなっております
着信履歴のある方は【診療時間内】に【072-223-7675】までご連絡ください
後日、クリニックから確認の電話連絡を、診療時間内にします 
日本語が難しい方、診療時間内に電話を受けることが難しい方は、以下を選択してください
その後、当院の公式LINEをご登録いただき「ワクチン申込み済」と「連絡のつく電話番号（数字）」を送信してください
既にLINEご登録済の方も、1回の申込み毎に「ワクチン申込み済」と「連絡のつく電話番号（数字）」を、その都度送信してください
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検査・処置・治療などで気分が悪くなったり倒れたりした経験のある方、ベッド上での接種を希望される方は、以下を選択してください
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電話連絡後･LINE連絡後に予約が確定しますので、しばらくお待ちください
不在･留守電が非常に多く、連絡できない方が非常に多くなっております
着信履歴のある方は【診療時間内】に【072-223-7675】までご連絡ください
連絡できない場合、お申込みは自動的にキャンセルになりますので、ご了承ください
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