INSCRIPCIÓ TXE 2020/2021
ASSOCIACIÓ ESPORTIVA TOTS PER L'ESQUÍ
DADES GENERALS DE L'INTERESSAT/DA
NOM *
COGNOMS *
DNI *
DATA DE NAIXEMENT *
MM
/
DD
/
YYYY
TELÈFON DE CONTACTE 1 *
Telèfon de referència per a poder-nos comunicar amb eficàcia en cas necessari.
TELÈFON DE CONTACTE 2
E-MAIL *
Direcció de correu electrònic per a enviar-te informació important. És recomanable donar una direcció que usis amb freqüència.
DOMICILI HABITUAL
CARRER, Nº, PIS *
LOCALITAT *
CODI POSTAL *
PROVÍNCIA *
QUOTA A ESCOLLIR
QUOTA SOCI *
Required
INFORMACIÓ GENERAL FAMILIARS
Només en cas de quota familiar, ompliu les caselles que corresponguin. No cal repetir les dades del soci interessat omplert anteriorment.
FAMILIAR 1: NOM
FAMILIAR 1: COGNOMS
FAMILIAR 1: DNI
FAMILIAR 1: DATA DE NAIXEMENT
MM
/
DD
/
YYYY
FAMILIAR 1: TELÈFON
_ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _
FAMILIAR 2: NOM
FAMILIAR 2: COGNOMS
FAMILIAR 2: DNI
FAMILIAR 2: DATA DE NAIXEMENT
MM
/
DD
/
YYYY
FAMILIAR 2: TELÈFON
_ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _
FAMILIAR 3: NOM
FAMILIAR 3: COGNOMS
FAMILIAR 3: DNI
FAMILIAR 3: DATA DE NAIXEMENT
MM
/
DD
/
YYYY
FAMILIAR 3: TELÈFON
_ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _
FAMILIAR 4: NOM
FAMILIAR 4: COGNOMS
FAMILIAR 4: DNI
FAMILIAR 4: DATA DE NAIXEMENT
MM
/
DD
/
YYYY
FAMILIAR 4: TELÈFON
_ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _
FAMILIAR 5: NOM
FAMILIAR 5: COGNOMS
FAMILIAR 5: DNI
FAMILIAR 5: DATA DE NAIXEMENT
MM
/
DD
/
YYYY
FAMILIAR 5: TELÈFON
_ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _
FAMILIAR 6: NOM
FAMILIAR 6: COGNOMS
FAMILIAR 6: DNI
FAMILIAR 6: DATA DE NAIXEMENT
MM
/
DD
/
YYYY
FAMILIAR 6: TELÈFON
PAGAMENT PER TRANSFERÈNCIA BANCÀRIA
Cal fer efectiu el pagament de la quota corresponent al número de compte de l'associació. Recordeu posar el nom del soci quan feu l'ingrés!
NÚMERO DE COMPTE: 2100-3616-89-2200120386
De conformitat amb el disposat a la "Llei Orgànica 15/1999" de protecció de dades de caràcter personal, el client/titular queda informat i autoritza el "registre i tractament de les seves dades personals" en fitxers automatitzats que són responsabilitat de l'Associació Esportiva Tecnificació Pallars Esquí. El titular podrà exercir gratuïtament els drets d'oposició, accés, rectificació i cancel.lació de les seves dades i revocació de la seva autorització d'acord amb el procediment legalment establert. Aquests drets podran ser exercitats dirigint-se per escrit al responsable del fitxer. C/ La Font s/n 25500 La Pobla de Segur Tel.609700744 *
Required
Submit
Never submit passwords through Google Forms.
This content is neither created nor endorsed by Google. Report Abuse - Terms of Service - Privacy Policy