Registrace člena spolku - pacienta
Před vyplněním registračního formuláře se prosím seznamte se stanovami spolku a jeho pravidly na adrese https://kopac.cz/wp-content/uploads/2022/01/Stanovy_KOPAC_2021.pdf.
Informace o zpracování  osobních údajů najdete na adrese https://kopac.cz/informace-o-ochrane-osobnich-udaju/.
Touto registrací nevzniká členství ve spolku. Členství v KOPAC vzniká zaplacením členského příspěvku (100 Kč/rok pacient na účet číslo 2700523856/2010 - FIO BANKA).
Děkujeme za váš zájem.
Údaje označené hvězdičkou jsou povinné.
Údaje prosím vyplňujte včetně diakritiky.
Sign in to Google to save your progress. Learn more
Email *
Jméno *
Příjmení *
Rok narození *
Korespondenční adresa - ulice a číslo popisné *
Korespondenční adresa -  město *
Korespondenční adresa -  psč *
Povolání
Telefonní číslo
Mám zájem dostávat emailem informace o dění v oblasti léčebného konopí nebo nabídky pro členy spolku (newsletter).
Budeme Vám posílat (obvykle maximálně 12× ročně) novinky z oblasti léčebného konopí nebo upozornění na speciální nabídky určené pouze členům spolku. Máte samozřejmě možnost Váš souhlas kdykoliv jednoduše odvolat.
Clear selection
Čestné prohlášení *
Čestně prohlašuji, že splňuji podmínku členství podle stanov spolku: Členem-pacientem se může stát osoba, která trpí jakýmkoliv stavem, pro nějž je podle poznatků lékařské vědy indikováno použití léčebného konopí nebo přípravků z něj; nebo trpí takovou chorobou nebo stavem, pro nějž probíhá výzkum využití konopí a/nebo konopných látek na subhumánní (subbuněčné, buněčné nebo modelové) nebo humánní úrovni. Čestně prohlašuji, že konopí chci užívat k léčebným účelům.
Seznámil jsem se s pravidly zpracování svých osobních údajů *
Submit
Clear form
Never submit passwords through Google Forms.
GoogleForms
reCAPTCHA
PrivacyTerms
This form was created inside of KOPAC.