Registrace člena spolku - pacienta
Před vyplněním registračního formuláře se prosím seznamte se stanovami spolku a jeho pravidly na adrese https://kopac.cz/wp-content/uploads/2018/11/Stanovy_KOPAC_2018.pdf.
Informace o zpracování osobních údajů najdete na adrese https://kopac.cz/informace-o-ochrane-osobnich-udaju/.
Touto registrací nevzniká členství ve spolku. Členství v KOPAC vzniká zaplacením členského příspěvku (100 Kč/rok pacient na účet číslo 2700523856/2010 - FIO BANKA).
Děkujeme za váš zájem.
Údaje označené hvězdičkou jsou povinné.
Email address *
Jméno *
Your answer
Příjmení *
Your answer
Rok narození *
Your answer
Trvalé bydliště - ulice *
Your answer
Trvalé bydliště - město *
Your answer
Trvalé bydliště - psč *
Your answer
Povolání
Your answer
Telefonní číslo
Your answer
Mám zájem dostávat emailem informace o dění v oblasti léčebného konopí nebo nabídky pro členy spolku (newsletter).
Budeme Vám posílat (obvykle maximálně 12× ročně) novinky z oblasti léčebného konopí nebo upozornění na speciální nabídky určené pouze členům spolku. Máte samozřejmě možnost Váš souhlas kdykoliv jednoduše odvolat.
Čestné prohlášení *
Čestně prohlašuji, že splňuji podmínku členství podle stanov spolku: Členem-pacientem se může stát osoba, která trpí jakýmkoliv stavem, pro nějž je podle poznatků lékařské vědy indikováno použití léčebného konopí nebo přípravků z něj; nebo trpí takovou chorobou nebo stavem, pro nějž probíhá výzkum využití konopí a/nebo konopných látek na subhumánní (subbuněčné, buněčné nebo modelové) nebo humánní úrovni. Čestně prohlašuji, že konopí chci užívat k léčebným účelům.
Seznámil jsem se s pravidly zpracování svých osobních údajů *
Submit
Never submit passwords through Google Forms.
reCAPTCHA
This form was created inside of KOPAC.