ข้อมูลผู้ที่เดินทางเข้าหมู่บ้านในตำบลดอยงาม
เพื่อเป็นการป้องกันการแพร่ระบาดของโรคติดเชื้อเข้าสู่หมู่บ้าน  ขอความร่วมมือประชาชน บุคลากร ข้าราชการ กำนัน ผู้ใหญ่บ้าน สารวัตรกำนัน แพทย์ประจำตำบล  ผู้ช่วยผู้ใหญ่บ้าน สมาชิกสภาองค์การบริหารส่วนตำบล  คณะกรรมการหมู่บ้าน  อสม  อปพร.  ร่วมกันคัดกรอง ผู้ที่เดินทางมาจากจังหวัดที่มีประกาศการควบคุมสูงสุดและเข้มงวด  เดินทางกลับภูมิลำเนาหรือไม่  "ร่วมด้วยช่วยกันคะ ดอยงาม เรา ต้องรอด"  หากมีข้อส่งสัย สามารถสอบถามเพิ่มเติมได้ที่  053-185629 ต่อ 12 หรือ 0850388423  (นางสาวรชต  จิตนารินทร์ ) : admin
Sign in to Google to save your progress. Learn more
1.เลขบัตรประชาชน *
2.ชื่อ - สกุล *
3. เพศ *
4.ที่อยู่ ในตำบลดอยงาม *
5.บ้านเลขที่ *
6.อายุ *
7.เบอร์โทรศัพท์ *
8.ท่านเดินทางมาจากจังหวัดใด *
8.1 ข้อมูลด้านผลตรวจและการรับวัคซีน
Clear selection
9.อาชีพ *
10.วันที่เดินทางกลับถึง ต.ดอยงาม จ.เชียงราย *
11.วิธีการเดินทางกลับ *
12.จุดประสงค์ในการเดินทาง *
13.ท่านจะเดินทางกลับในวันที่
14.ชื่อ - สกุล (ผู้รายงาน/ผู้ติดตามกลุ่มเสี่ยง) *
15.ตำแหน่ง (ผู้รายงาน /ผู้ติดตามกลุ่มเสี่ยง) *
16.เบอร์ติดต่อ (ผู้รายงาน / ผู้ติดตามกลุ่มเสี่ยง) *
Submit
Clear form
Never submit passwords through Google Forms.
This content is neither created nor endorsed by Google. Report Abuse - Terms of Service - Privacy Policy