【ご優待】2023年度　秋の人間ドックキャンペーン　お申し込みフォーム

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必要事項のご入力をお願いいたします。担当者よりご連絡いたします。

※こちらのお申込みでご予約確定ではございません。

◆ご優待対象期間は 2023年10月2日（月）～2023年12月29日（金）となります

◆ご予約は希望日の2週間前までお受けいたします

◆本キャンペーンのコースは健保・企業等の補助は併用いただけません

万が一、1週間を過ぎても返答が無い場合、恐れ入りますが
お電話にてお問い合わせいただきますよう宜しくお願い申し上げます。

お問合せ先：03-5408-8181

受付時間：月～土 8：30～17：00(日・祝日除く)

受診施設 *

ご希望のコース *

進興プレミアムドック（バリウム検査）※進興クリニックのみ

進興プレミアムドック（経口胃カメラ検査）※進興クリニックのみ

スタンダードプラスドック(バリウム検査)

【マンモグラフィ】レディースセレクションドック(ABC検査)

【乳房超音波】レディースセレクションドック(ABC検査)

メールアドレス *

お名前 *

例：進興　太郎

お名前（フリガナ） *

例：シンコウ　タロウ

生年月日（西暦） *

YYYY

性別 *

男性

女性

Other:

郵便番号 *

例：〒105-0003

住所 *

例：東京都港区西新橋2－2－2　ABCマンション103号室

お電話番号 *

例：090-0000-0000（ハイフンを入れてご入力ください）

◆検査のご希望日（第一候補日） *

ご優待対象期間は 2023年10月2日（月）～2023年12月29日（金）となります。
（日・祝は休診、オーバルコート健診クリニックのみ土も休診となります）

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◆検査のご希望日（第二候補日） *

ご優待対象期間は 2023年10月2日（月）～2023年12月29日（金）となります。
（日・祝は休診、オーバルコート健診クリニックのみ土も休診となります）

YYYY

◆検査のご希望日（第三候補日） *

ご優待対象期間は 2023年10月2日（月）～2023年12月29日（金）となります。
（日・祝は休診、オーバルコート健診クリニックのみ土も休診となります）

YYYY

追加希望オプション検査

その他、何かご不明な点がございましたらお知らせください。（自由回答です。回答必須ではありません）

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