Inschrijvingsformulier Informatieve bijeenkomst in Gent “De totaalzorg bij patiënten met lymfomen”
21/04/2018

Opgelet! Inschrijven per persoon a.u.b.

Naam *
Your answer
Voornaam *
Your answer
Vrouw/Man *
Straat + nr. *
Your answer
Woonplaats *
Your answer
Postcode *
Your answer
E-mail *
Your answer
Tel. of gsm *
Your answer
Ik ben lid *
Keuze *
Required
Indien u nog een bericht wilt nalaten, kan u dit doen in het veld hieronder
Your answer
Naam van de betaler/rekeninghouder met de vermelding "totaalzorg 21/04 Gent" *
Your answer
Inschrijving is pas definitief na betaling op rekeningnummer BE72 7765-9212-8416 BIC GKCCBEBB met de vermelding “totaalzorg 21/04 Gent en de naam van de betaler/rekeninghouder”
Meer info op onze homepagina of op 0495 67 80 59
Submit
Never submit passwords through Google Forms.
This content is neither created nor endorsed by Google. Report Abuse - Terms of Service - Additional Terms