form ini harus mengisikan tanggal lahir secara benar, contoh : 23 April 1994
MM
/
DD
/
YYYY
MASUKKAN JENIS KELAMIN ANDA : *
form ini harus mengisikan jenis kelamin secara benar, contoh : Laki-Laki
DATA DIBAWAH INI DIISI SECARA LENGKAP SESUAI ALAMAT DI KTP
MASUKKAN NAMA JALAN TEMPAT TINGGAL ANDA
form ini harus mengisikan alamat nama jalan anda secara benar, contoh : Jl. A. Yani No 97
Your answer
MASUKKAN NAMA DUSUN TEMPAT TINGGAL ANDA *
form ini harus mengisikan alamat dusun anda secara benar, contoh : Dusun Krajan
Your answer
MASUKKAN NOMOR RT TEMPAT TINGGAL ANDA *
form ini harus mengisikan rt berapa anda tinggal secara benar, contoh : RT 001
Your answer
MASUKKAN NOMOR RW TEMPAT TINGGAL ANDA : *
form ini harus mengisikan rw berapa anda tinggal secara benar, contoh : RW 003
Your answer
MASUKKAN NAMA DESA/KELURAHAN TEMPAT TINGGAL ANDA : *
form ini harus mengisikan nama desa anda tinggal secara benar, contoh : Desa Tamansari / Kelurahan Kertosari
Your answer
MASUKKAN NAMA KECAMATAN TEMPAT TINGGAL ANDA : *
form ini harus mengisikan nama kecamatan anda tinggal secara benar, contoh : Kecamatan Tegalsari
Your answer
MASUKKAN NAMA KABUPATEN TEMPAT TINGGAL ANDA : *
ini wajib bertempat tinggal di banyuwangi.
Required
MASUKKAN DATA USAHA ANDA DIBAWAH INI
MASUKKAN NAMA BRAND USAHA ANDA : *
form ini harus mengisikan brand usaha anda secara benar, contoh : Osing Deles, dll
Your answer
MASUKKAN NAMA BIDANG USAHA ANDA : *
form ini harus mengisikan bidang usaha anda secara benar, contoh : Menjual aneka makanan olahan, dll
Your answer
MASUKKAN ALAMAT LENGKAP DIMANA TEMPAT USAHA ANDA : *
form ini harus mengisikan alamat usaha anda secara benar, contoh : Jl. A Yani No 97 Kelurahan Tukang Kayu Kec. Banyuwangi
Your answer
MASUKKAN NOMER TELP/WA ANDA : *
form ini isikan nomer telp aktif yang bisa dihubungi, nantinya sebagai media informasi jika lolos verifikasi, contoh : 082332154***
Your answer
MASUKKAN NOMER REKENING BANK YANG ANDA GUNAKAN : *
form ini isikan nomer rekening secara benar, disarankan menggunakan bank berlebel BUMN (BRI, MANDIRI, BNI, BTN) jika tidak memiliki bebas menggunakan rekening Bank apapun. contoh: 00223399110***
Your answer
MASUKKAN NAMA BANK YANG ANDA GUNAKAN : *
form ini isikan nama bank yang anda gunakan
MASUKKAN ATAS NAMA SIAPA REKENING BANK ANDA : *
form ini isikan atan nama rekening bank anda, contoh : a.n rofikoh