FORMULIR PENDAFTARAN USULAN NAMA CALON PENERIMA DANA BANTUAN MODAL USAHA MIKRO KABUPATEN BANYUWANGI 2020
DATA INI NANTINYA AKAN DIKIRIMKAN KE KEMENTERIAN KOPERASI DAN UKM RI DAN  AKAN DIVERIFIKASI SECARA LANGSUNG JIKA LAYAK MENERIMA BANTUAN TERSEBUT.
Sign in to Google to save your progress. Learn more
MASUKKAN NOMER KARTU KELUARGA (KK) : *
form ini harus mengisikan nik secara benar, contoh : 3510242339220001
MASUKKAN NOMER INDUK KEPENDUDUKAN (NIK) : *
form ini harus mengisikan nik secara benar, contoh : 3510242339220001
MASUKKAN NAMA LENGKAP SESUAI KTP : *
form ini harus mengisikan nama lengkap secara benar, contoh : Joni Iskandar
MASUKKAN TEMPAT LAHIR : *
form ini diisi tempat lahir, contohnya : Banyuwangi
MASUKKAN TANGGAL LAHIR : *
form ini harus mengisikan tanggal lahir secara benar, contoh :  23 April 1994
MM
/
DD
/
YYYY
MASUKKAN JENIS KELAMIN ANDA : *
form ini harus mengisikan jenis kelamin secara benar, contoh : Laki-Laki
DATA DIBAWAH INI DIISI SECARA LENGKAP SESUAI ALAMAT DI KTP
MASUKKAN NAMA JALAN TEMPAT TINGGAL ANDA
form ini harus mengisikan alamat nama jalan anda secara benar, contoh : Jl. A. Yani No 97
MASUKKAN NAMA DUSUN TEMPAT TINGGAL ANDA *
form ini harus mengisikan alamat dusun anda secara benar, contoh : Dusun Krajan
MASUKKAN NOMOR RT TEMPAT TINGGAL ANDA *
form ini harus mengisikan rt berapa anda tinggal secara benar, contoh : RT 001
MASUKKAN NOMOR RW TEMPAT TINGGAL ANDA : *
form ini harus mengisikan rw berapa anda tinggal secara benar, contoh : RW 003
MASUKKAN NAMA DESA/KELURAHAN TEMPAT TINGGAL ANDA : *
form ini harus mengisikan nama desa anda tinggal secara benar, contoh : Desa Tamansari / Kelurahan Kertosari
MASUKKAN NAMA KECAMATAN TEMPAT TINGGAL ANDA : *
form ini harus mengisikan nama kecamatan anda tinggal secara benar, contoh : Kecamatan Tegalsari
MASUKKAN NAMA KABUPATEN TEMPAT TINGGAL ANDA : *
ini wajib bertempat tinggal di banyuwangi.
Required
MASUKKAN DATA USAHA ANDA DIBAWAH INI
MASUKKAN NAMA BRAND USAHA ANDA : *
form ini harus mengisikan brand usaha anda secara benar, contoh : Osing Deles, dll
MASUKKAN NAMA BIDANG USAHA ANDA : *
form ini harus mengisikan bidang usaha anda secara benar, contoh : Menjual aneka makanan olahan, dll
MASUKKAN ALAMAT LENGKAP DIMANA TEMPAT USAHA ANDA : *
form ini harus mengisikan alamat usaha anda secara benar, contoh : Jl. A Yani No 97 Kelurahan Tukang Kayu Kec. Banyuwangi
MASUKKAN NOMER TELP/WA ANDA : *
form ini isikan nomer telp aktif yang bisa dihubungi, nantinya sebagai media informasi jika lolos verifikasi, contoh : 082332154***
MASUKKAN NOMER REKENING BANK YANG ANDA GUNAKAN : *
form ini isikan nomer rekening secara benar, disarankan menggunakan bank berlebel BUMN (BRI, MANDIRI, BNI, BTN) jika tidak memiliki bebas menggunakan rekening Bank apapun. contoh: 00223399110***
MASUKKAN NAMA BANK YANG ANDA GUNAKAN : *
form ini isikan nama bank yang anda gunakan
MASUKKAN ATAS NAMA SIAPA REKENING BANK ANDA : *
form ini isikan atan nama rekening bank anda, contoh : a.n rofikoh
Submit
Clear form
Never submit passwords through Google Forms.
This content is neither created nor endorsed by Google. - Terms of Service - Privacy Policy

Does this form look suspicious? Report

Google Forms