学生  健康保険  お問合せForm
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例： Louisenstr. 22, 61348 Bad Homburg Germany
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出生地 / Geburtsort *
国籍 / Staatsangehörigkeit *
家族の有無 / Familie *
ご家族がいる場合、名前と生年月日/Für alle Famileinmitglieder, Name und Geburtsdatum,falls vorhanden
現在までの健康保険加入ステータス / Bisheriger Stand des Krankenversicherungsschutzes *
学校名/Name er Schule
住所/Anschrift
学校のサイトWebsites der Schule  
入学日/Tag der Einschulung
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保険会社を切り替え希望の場合、その会社名と履歴/Name und Geschichte des Versicherungsunternehmens und ggf. beantragter Wechsel
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