Second Annual Leadership Summit Application
January 12 - 15 Panama City, Panama
Email address *
IMPORTANT: This application form must be completed and submitted before December 10, 2017/ IMPORTANTE: Este formulario debe de completarse y enviarse antes del 10 de Diciembre, 2017
1. My complete name as it appears on official documents is / Mi nombre completo oficial es *
Your answer
2. My participation in the leadership summit will be as....(check all that apply) / Mi participación en la cumbre de liderazgo será como (marque todo lo que aplica) *
Required
3. My age group is / Mi grupo de edad es *
4. My complete home address is / Mi direccion residencial complete es *
Your answer
5. My mobile cell phone number is / Mi número de teléfono móvil es *
Your answer
6. My preferred e-mail address is / Mi correo electronico es *
Your answer
7. I have access to the following social media from my cel telephone (check all that apply)/ Tengo acceso a las siguientes redes sociales desde mi teléfono celular (marque todas las que aplican) *
Required
8. What is your preferred T-shirt size? / ¿Cuál es tu talla de camiseta preferida? *
9. FOR USA & COSTA RICA PARTICIPANTS: Date and time of arrival in PTY and mode of transportation (airline and flight #, if by plane) / Dia y hora de llegada a PTY y modo de transporte
Your answer
10. FOR USA & COSTA RICA PARTICIPANTS: Date and time of departure from PTY and mode of transportation (airline and flight #, if by plane)/ Dia y hora de salida de PTY y modo de transporte
Your answer
11. FOR PANAMA PARTICIPANTS: I will be attending the Summit during these days and times (a minimum of 2 days for aspiring members. See fees below)/ Soy residente en Panama. Voy a asistir al encuentro durante los siguientes días (Un minimo de 2 dias para aspirantes. Ver costos abajo)
12. Please check any dietary restrictions / Marque cualquier restricción de dieta *
15. How long have you been a member of 4RWI Inc? / ¿Cuánto tiempo hace que eres miembro de 4RWI Inc? *
16. These are the skills/talents that I have mastered and I am bringing to share with 4RWI Inc....(mention at least 3)/ Estos son los talentos y habilidades que domino y triage a compartir con 4RWI Inc....(menciona un mínimo de 3). *
Your answer
17. I am attending this summit because / Estoy asistiendo a este encuentro por que *
Your answer
18. IN CASE OF EMERGENCY / EN CASO DE EMERGENCIA
Please contact: Full name and relationship to you person's full name, relationship to you, / Por favor contactar a: Nombre completo de la persona y relación con usted *
Your answer
Telephone number and email address of your emergency contact/ Número de teléfono y dirección de correo electrónico de su contacto de emergencia *
Your answer
19. ADDITIONAL COSTS/ COSTOS ADICIONALES
USA Participants:
* $250 Includes: 4 night hotel stay in double occupancy, + Meals ( Dinner on Friday, Lunch & Breakfast on Saturday, Sunday & Monday) + Summit Resources
* $50 for chartered transportation with group from airport to hotel and back & City Shopping Tour on Monday

USA, Costa Rica and Panama Participants:
$20 - $30 Las Tinajas Dinner & Folkloric Show
(Saturday Night)

Panama Participants:
$45 Summit Resources No meals (1 half-day: Friday or Monday)
$55 Summit Resources & Lunch (1 full day: Saturday or Sunday)
$75 Summit Resources & Lunch (2 full days or entire summit)
*Must attend 2 full days minimum, to become an aspiring member of 4RWI Inc.

Costa Rican Participants:
Please contact Verna Clarke, Stephanie Pinnock, Carla Booth for information on transportation and lodging from Costa Rica

All payments online or offline are non-refundable / Todo pago echo en linea o en persona es final y no reembolsable

Besides transportation, I will pay any additional non-refundable costs or fees..../ Además del transporte, pagaré cualquier costo o tarifa adicional no reembolsable *
20. Terms of Agreement: Please read the terms below and type your name as an electronic signature.
I, the undersigned hereby give permission to 4 Real Women International, Inc.(4RWI) the use of my photographed image or likeness, audio and video recordings on the website, magazine, brochures, social networks and other promotional venues owned and or operated by 4RWI, Inc. for promotional activities, without compensation. I further agree to hold 4 Real Women International, Inc. (4RWI) free from all claims arising from the use of said photographs, audio and video recordings and images when used within the scope described.
I also release 4 Real Women International, Inc. (4RWI) of any liabilities against falls or slips on the premises, during the time of my participation in the Leadership Summit.
I understand that my time at The Leadership Summit is my personal time for self-growth as a facilitator and leader. I will attend all sessions on time, do my best to fulfill what is required of me and keep my mind focused on self-improvement.
I will display nothing but the highest level of team player skills. I will also dress in complete leadership summit uniforms as scheduled and indicated at all times.
I am solely responsible for the intake and administering of any medication as prescribed by my doctor.
I hereby attest that all the information provided in this form is accurate and current. Should 4RWI Inc., find that this information is not current or accurate, I will automatically become ineligible for this program, even after acceptance. I also understand that I will be required to attend all sessions in-time to actively engage throughout the process (Type your name below) /

Yo, la abajo firmante, doy permiso a 4 Real Women International, Inc. (4RWI) para el uso de mi imagen fotografiada o semejanza, grabaciones de audio y video en el sitio web, revista, folletos, redes sociales y otros sitios promocionales propiedad u operados por 4RWI, Inc. para actividades promocionales, sin compensación. Además, acepto que 4 Real Women International, Inc. (4RWI) quede libre de todas las reclamaciones derivadas del uso de dichas fotografías, grabaciones de audio y video e imágenes cuando se usan dentro del alcance descrito.
También absuelvo a 4 Real Women International, Inc. (4RWI) de cualquier responsabilidad contra caídas o resbalones en las instalaciones, durante el tiempo de mi participación en el encuentro de liderazgo.
Entiendo que mi tiempo en El Encuentro de Liderazgo es mi tiempo personal para mi propio crecimiento. Asistiré a todas las sesiones a tiempo, haré todo lo posible para cumplir con lo que se me exige y me concentraré en la superación personal.
Mostraré nada más que el nivel más alto de habilidades de una buena jugadora en equipo. También me vestiré, en todo momento, con uniformes completos del Encuentro de Liderazgo según lo programado e indicado.
Soy la única responsable de la ingesta y administración de cualquier medicamento recetado por mi médico.
Por la presente certifico que toda la información proporcionada en este formulario es precisa y actual. En caso de que 4RWI Inc., encuentre que esta información no es actual o precisa, automáticamente dejaré de ser elegible para este programa, incluso después de haber sido aceptada. También entiendo que si soy admitido al Encuentro de Liderazgo asistire a todas las sesiones programadas y participare activamante (Escriba su nombre a continuación)

Type your full name / Escribe su nombre completo *
Your answer
If you have any questions please write it here and we will answer it in the group chat once your application is submitted and approved. / Si tiene alguna pregunta, escríbala aquí y la contestaremos en el chat grupal una vez que su solicitud sea enviada y aprobada.
Your answer
Submit
Never submit passwords through Google Forms.
This form was created inside of 4 Real Women International Inc.. Report Abuse - Terms of Service - Additional Terms