MAD
Modulo per presentare la domanda di messa a disposizione per supplenze "M.A.D." - Le dichiarazioni saranno verificate ai sensi dell'art. 46 D.P.R.28 dicembre 2000 n. 445 - Ai sensi dell’art. 10 della legge 675/1996 e successive modificazioni, le informazioni indicate nella presente dichiarazione verranno utilizzate unicamente per le finalità per le quali sono state acquisite.
Email *
COGNOME *
NOME *
DATA DI NASCITA *
MM
/
DD
/
YYYY
LUOGO DI NASCITA *
(con l'indicazione della provincia)
CODICE FISCALE *
RESIDENZA *
(con l'indicazione della provincia)
DOMICILIO
(se diverso dalla residenza)
TELEFONO *
DICHIARO *
Required
TITOLO DI STUDIO *
Specificare se trattasi di: Diploma Magistrale conseguito entro l'a.s. 2001/2002, Laurea Magistrale, Laurea Specialistica, Laurea vecchio ordinamento ecc., indicando il relativo codice alfanumerico
DATA DI CONSEGUIMENTO *
MM
/
DD
/
YYYY
VOTAZIONE *
ENTE CHE HA RILASCIATO IL TITOLO DI STUDIO *
ORDINE SCUOLA RICHIESTO *
CLASSE DI CONCORSO DI INTERESSE (effettuare una sola opzione)
Clear selection
TITOLO POSSEDUTO PER L'INSEGNAMENTO DEL SOSTEGNO
Clear selection
Altri titoli posseduti
Servizi di insegnamento effettuati:
Dichiarazione di inserimento/non inserimento nelle graduatorie d'istituto per l'ordine di scuola richiesto *
PROVINCIA DI INCLUSIONE GRADUATORIA
Da compilare solo nel caso abbiate risposto "sì" alla domanda precedente
disponibilità per supplenze brevi *
Required
NOTE
Il/la sottoscritto/a autorizza il trattamento dei dati secondo quanto previsto dal D.L. 30 Giugno 2003 n° 196 "Codice in materia di protezione dei dati personali" e del Regolamento Generale per la Protezione Dati Personali UE n° 679/2016 *
Informativa privacy (dichiaro di aver letto l' "Informativa Privacy" al seguente indirizzo: https://www.comprensivotaggia.edu.it) *
Submit
Never submit passwords through Google Forms.
reCAPTCHA
This form was created inside of Istituto Comprensivo di Taggia.