Inscripció Casalet del 12 al 28 de Setembre Escola Rosella
Email address *
Dades de l'infant
Ompliu el següent formulari TOT EN MAJÚSCULES i SENSE ACCENTS.
Primer Cognom de l'Infant *
EN MAJÚSCULES i SENSE ACCENTS.
Your answer
Segon cognom de l'Infant *
EN MAJÚSCULES i SENSE ACCENTS.
Your answer
Nom de l'Infant *
EN MAJÚSCULES i SENSE ACCENTS.
Your answer
Data de naixement *
(Dia, mes, any)
MM
/
DD
/
YYYY
Núm. tarjeta CATSALUT *
(Exemple: GUPA1730705001) 14 dígits. Escriure sense espais. En cas de tenir un altre Mútua posar MUTUA000000000
Your answer
En cas de tenir un altre Mútua indicar quina (i número de mutualista si en disposeu)
Your answer
Curs escolar 2018/19 *
Classe *
Domicili *
Adreça *
EN MAJÚSCULES i SENSE ACCENTS.
Your answer
Número *
Your answer
Pis *
Your answer
Codi Postal *
Your answer
Població *
EN MAJÚSCULES i SENSE ACCENTS.
Your answer
Informació pare/mare/tutor/tutora
Nom del pare / mare / tutor /tutora *
EN MAJÚSCULES i SENSE ACCENTS.
Your answer
Telèfon *
Your answer
Nom del pare / mare / tutor /tutora
EN MAJÚSCULES i SENSE ACCENTS.
Your answer
Telèfon
Your answer
Inscripció
Horari de 16:30h a 18h
Dimecres 12
Dijous 13
Divendres 14
Dilluns 17
Dimarts 18
Dimecres 19
Dijous 20
Divendres 21
Dilluns 24
Dimarts 25
Dimecres 26
Dijous 27
Divendres 28
L'infant marxa sol? *
Amb qui marxa? Cognoms i nom
EN MAJÚSCULES i SENSE ACCENTS.
Your answer
DNI
Your answer
Informació sanitària
Pateix alguna malaltia o al·lèrgia coneguda? *
Quina malaltia o al·lèrgia?
EN MAJÚSCULES i SENSE ACCENTS.
Your answer
Pren alguna medicació? *
Quina medicació?
EN MAJÚSCULES i SENSE ACCENTS.
Your answer
Observacions
EN MAJÚSCULES i SENSE ACCENTS.
Your answer
Informació pagament
Dades bancàries IBAN *
Ha de començar per ES
Your answer
Autorització per participar en l'activitat i política privacitat
Autoritzo a que el meu fill/a participi en les activitats organitzades per l'Eina Cooperativa i confirmo que no pateix cap malaltia que li impedeixi participar i que accepto les condicions i política de privacitat establertes al final del formulari.
Marqueu la casella (participar en l'activitat i política privacitat) *
Autorització mèdica
A ser intervingut /da quirúrgicament o prendre qualsevol decisió mèdica per part del corresponent equip mèdic en cas d’urgència.
Marqueu la casella (Autorització mèdica) *
Autorització imatge
L'EINA, SCCL disposa d’un espai web www.einacooperativa.coop i participa a xarxes socials, a més d’altres elements de comunicació com memòries, revistes/publicacions d'àmbit educatiu o presentacions digitals on informa i es fa difusió de les activitats gestionades per L'EINA, SCCL. En aquests mitjans s’hi poden publicar imatges o filmacions en les quals apareguin, individualment o en grup, usuaris realitzant les esmentades activitats. Donat que el dret a la pròpia imatge està reconegut a l’article 18.1 de la Constitució i regulat per la Llei 1/1982, de 5 de maig, sobre el dret a l’honor, a la intimitat personal i familiar i a la pròpia imatge, L'EINA, SCCL sol·licita el consentiment als pares, mares o tutors legals per publicar imatges o vídeos on aparegui el nen/a usuari de les activitats o bé hi sigui clarament identificable.
Marqueu la casella (Autorització imatge) *
Condicions del Servei
- El cobrament es farà una setmana abans d’iniciar el Casalet.
- Les baixes s’hauran d’informar per escrit al correu: activitats@einacooperativa.coop. Un cop fet el cobrament només donaran dret a la devolució del 50% de la quota.
- No es retornaran diners per absència puntual els dies d'activitat.
- Les absències prolongades, els canvis o les anul·lacions dels dies d'activitat s’haurà de fer amb una setmana d'antelació.
- Es farà un descompte del 5% als segons germans/es i successius/ves.
Política de Privacitat
- Per a donar compliment al RGPD (UE) 2016/679 l'informem que el responsable del tractament de les dades és L'EINA COOPERATIVA SCCL, la finalitat del tractament és gestionar la inscripció i participació a l'activitat especificada al títol del formulari i es realitza en base a la legitimació del seu consentiment explícit al realitzar l'enviament de la inscripció al servei.
- L'EINA no cedirà les seves dades a tercers, a excepció de l'Escola i/o AMPA, per al compliment d'obligacions legals.
- Pot exercir els seus drets d'accés, rectificació, supressió, limitació del tractament i oposició dirigint-se a L'EINA COOPERATIVA - C. Pamplona, 21 Terrassa (08227) - email: info@einacooperativa.coop o davant l'autoritat de control (www.aepd.es).
- Pot consultar la informació addicional i detallada sobre protecció de dades a través d'aquest link https://goo.gl/nYH3L8
A copy of your responses will be emailed to the address you provided.
Submit
Never submit passwords through Google Forms.
reCAPTCHA
This content is neither created nor endorsed by Google. Report Abuse - Terms of Service