Psikopark Psikoloji Destek Başvuru Formu 
Lütfen aşağıdaki açıklamaları dikkatlice okuyunuz !
  • Psikopark Psikoloji' ye yapmış olduğunuz başvurudaki tüm bilgiler gizlidir ve kimseyle paylaşılmaz
  • Psikopark Psikoloji olarak Psikolog, Diyetisyen, Ergoterapist, Dil ve Konuşma Terapisti başlıklarında sizlere hizmet verebilir.
  • Başvurunuzu takiben mümkün olan en kısa sürede kurumun sabit telefon hattı üzerinden size geri dönüş sağlanır. Bu nedenle aktif olarak kullanmakta olduğunuz ve formda belirttiğiniz iletişim numaranızı kontrol etmeniz önerilir.
  • Başvuru formunda yer alan seans gün ve saatleri kısmına sizin için en uygun saat, tarih ve en fazla zamanı belirtmeniz sizinle olan seansın sürecini hızlandırır. (örn: Pzt. 14.00, Çarşamba 15.00 vb.) 
  • Sizinle oluşturduğumuz seanslar 24 saat içinde haber vermeden iptal edildiğinde, seans ücreti kişiden talep edilir.
  • Görüşmelerin sıklığı ve süresine sizin ihtiyaç ve beklentilerinize, başvurduğunuz döneme ve birimin uygunluğuna göre karar verilir. 
  • Acil durumlarda, mesai saatleri içerisinde mail yoluyla ya da iletişim numarası ile iletişime geçebilir, mesai saatleri dışında ise en yakın sağlık kuruluşuna başvurabilirsiniz.  
Sign in to Google to save your progress. Learn more
İsim - Soyisim *
E-posta Adresiniz
Telefon Numaranız *
Sizinle iletişime geçebilmemiz için bu bilgi gereklidir.
Doğum Tarihiniz *
MM
/
DD
/
YYYY
Cinsiyetiniz *
Mesleğiniz
(Öğrenci iseniz açıklama kısmında belirtebilirsiniz)
 *
Hangi şehirde ve ilçede ikamet ediyorsunuz?*

 *

Örnek: Selimiye Mahallesi / Üsküdar / İstanbul
Hangi hizmetimizden yararlanmak istiyorsunuz? *
Başvuru nedeninizi lütfen kısaca belirtiniz.


 *
Size daha iyi bir hizmet sunabilmek ve durumunuzu daha iyi değerlendirebilmek adına bu soruyu olabildiğince açık ve net yanıtlamanız önemlidir. Sorununuza göre uzman yönlendirmesi yapılacaktır. Verdiğiniz bilgiler sadece uzmanlarımız tarafından incelenecektir. 
Daha önce bu konuda bir destek aldınız mı? *
Aldıysanız bu deneyiminizi kısaca anlatabilir misiniz?
Eğer almadıysanız "Almadım" yazmanız yeterli olacaktır.
Hangi seans türünde hizmet almak istiyorsunuz?
 *
Görüşmek İstediğiniz Gün ve Saatleri belirtiniz *
Terapist Cinsiyet Tercihiniz (Var ise belirtiniz)
Clear selection
İndirim Kodu
Psikolojik Destek hizmetimizden nasıl haberdar oldunuz?
Clear selection
Eklemek İstedikleriniz
Submit
Clear form
Never submit passwords through Google Forms.
This content is neither created nor endorsed by Google. - Terms of Service - Privacy Policy

Does this form look suspicious? Report

Google Forms