FICHA DE REGISTRO DE INFORMACIÓN DE SERVIDORES EN EL GRUPO DE RIESGO - COVID 19
El presente formato tiene carácter de "DECLARACIÓN JURADA" conforme al documento técnico mediante RM 193-2020-MINSA.
APELLIDOS: *
NOMBRES: *
EDAD: *
DNI: *
NRO. TELEFÓNICO: *
CORREO ELECTRÓNICO: *
OFICINA O ÁREA: *
HIPERTENSIÓN ARTERIAL:
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ENFERMEDADES CARDIOVASCULARES:
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DIABETES MELLITUS:
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OBESIDAD CON IMC DE 40 A MÁS:
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ASMA:
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ENFERMEDADES RESPIRATORIAS CRÓNICAS:
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INSUFICIENCIA RENAL CRÓNICA:
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ENFERMEDAD O TRATAMIENTO INMUNOSUPRESOR
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Declaro que dentro de mi vivienda residen los siguientes familiares que cuentan con las siguientes condiciones que los ubican dentro del grupo de riesgo:
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