FICHA DE REGISTRO DE INFORMACIÓN DE SERVIDORES EN EL GRUPO DE RIESGO - COVID 19
El presente formato tiene carácter de "DECLARACIÓN JURADA" conforme al documento técnico mediante RM 193-2020-MINSA.
APELLIDOS: *
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NOMBRES: *
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EDAD: *
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DNI: *
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NRO. TELEFÓNICO: *
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CORREO ELECTRÓNICO: *
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OFICINA O ÁREA: *
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HIPERTENSIÓN ARTERIAL:
ENFERMEDADES CARDIOVASCULARES:
DIABETES MELLITUS:
OBESIDAD CON IMC DE 40 A MÁS:
ASMA:
ENFERMEDADES RESPIRATORIAS CRÓNICAS:
INSUFICIENCIA RENAL CRÓNICA:
ENFERMEDAD O TRATAMIENTO INMUNOSUPRESOR
Declaro que dentro de mi vivienda residen los siguientes familiares que cuentan con las siguientes condiciones que los ubican dentro del grupo de riesgo:
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