Wniosek o przyjęcie dziecka, mieszkającego poza obwodem szkoły, do I klasy Szkoły Podstawowej nr 2 im. Władysława Broniewskiego w Leżajsku
Wniosek wypełniają rodzice dzieci zameldowanych poza obwodem Szkoły Podstawowej nr 2 im. Władysława Broniewskiego w Leżajsku
Email address *
Nazwisko i imię osoby wypełniającej wniosek *
Dane osobowe dziecka
Imię *
Drugie imię
Nazwisko *
Nr PESEL *
W przypadku braku nr PESEL - numer paszportu lub innego dokumentu potwierdzającego toższamość
Data urodzenia *
MM
/
DD
/
YYYY
Miejsce urodzenia *
Adres zamieszkania dziecka
Ulica *
Nr domu *
Nr lokalu
Kod pocztowy *
Miejscowość *
Adres zamieszkania rodziców, jeżeli jest inny niż adres zamieszkania dziecka
Ulica
Nr domu
Nr lokalu
Kod pocztowy
Miejscowość
Dane rodziców/opiekunów
Imię *
Nazwisko *
Nr telefonu *
Adres poczty elektronicznej (e-mail) *
Imię
Nazwisko
Nr telefonu
Adres poczty elektronicznej (e-mail)
Dodatkowe ważne informacje o dziecku
Np. orzeczenia o niepełnosprawności, orzeczenia o kształceniu specjalnym, opinie poradni psychologiczno-pedagogicznej, zaświadczenia związane ze stanem zdrowia, opieka poradni specjalistyczne, sugestie dotyczące przypisania do klasy.
Dodatkowe kryteria określone przez organ prowadzący *
Tak
Nie
Rodzeństwo kandydata będzie kontynuować edukację w szkole, do której kandydat ubiega się o przyjęcie
Przynajmniej jeden rodzic/opiekun prawny kandydata wykonuje pracę na terenie miasta Leżajska
Droga kandydata do aplikowanej szkoły jest krótsza niż do szkoły obwodowej
Oświadczam, że zostałem/am uprzedzony/a o odpowiedzialności karnej za zeznanie nieprawdy lub zatajenie prawdy i zapoznany z treścią art. 233 Kodeksu Karnego *
Pouczenie: Kodeks karny: (art. 233. § 1.271) Kto, składając zeznanie mające służyć za dowód w postępowaniu sądowym lub w innym postępowaniu prowadzonym na podstawie ustawy, zeznaje nieprawdę lub zataja prawdę, podlega karze pozbawienia wolności od 6 miesięcy do lat 8. § 1a.272). Jeżeli sprawca czynu określonego w § 1 zeznaje nieprawdę lub zataja prawdę z obawy przed odpowiedzialnością karną grożącą jemu samemu lub jego najbliższym, podlega karze pozbawienia wolności od 3 miesięcy do lat 5. *
zapoznanie się z klauzulą informacyjną dostępną na stronie internetowej szkoły (http://zsp2-lezajsk.pl/rekrutacja/) *
*
Captionless Image
A copy of your responses will be emailed to the address you provided.
Submit
Never submit passwords through Google Forms.
reCAPTCHA
This form was created inside of Zespół Szkolno-Przedszkolny Nr 2 w Leżajsku. Report Abuse