Patient Self Fall risk assessment

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https://www.cdc.gov/steadi/patient.html

Initials of your name with 2 letter number. (ex: Ramon Gomez= RG01... Maria Garcia= MG01) *

Telephone number *

I have fallen in the past year. He tenido una caída en el último año. *

YES (Sí)

I use or have been advised to use a cane or walker to get around safely. Uso o me han recomendado que usara bastón o un caminador para desplazarme con seguridad. *

YES (Sí)

Sometimes I feel unsteady when I am walking. A veces siento que no tengo estabilidad al caminar. *

YES (Sí)

I steady myself by holding onto furniture when walking at home. Me sostengo de los muebles para estabilizarme cuando camino en casa. *

YES (Sí)

I am worried about falling. Me preocupa caerme. *

YES (Sí)

I need to push with my hands to stand up from a chair. Necesito ayudarme con las manos para levantarme de una silla. *

YES (Sí)

I have some trouble stepping up onto a curb. Tengo algo de dificultad para subir el borde de la acera. *

YES (Sí)

I often have to rush to the toilet. Frecuentemente tengo urgencia de llegar al baño. *

YES (Sí)

I have lost some feeling in my feet. He perdido un poco de sensibilidad en los pies. *

YES (Sí)

I take medicine that sometimes makes me feellight-headed or more tired than usual. Tomo medicamentos que a veces me hacen sentiraturdido o más cansado de lo normal. *

YES (Sí)

I take medicine to help me sleep or improve my mood. Tomo medicamentos para ayudarme a dormir o para mejorar el estado de ánimo. *

YES (Sí)

I often feel sad or depressed. Con frecuencia me siento triste o deprimido. *

YES (Sí)

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