神子元ハンマーズオンライン参加登録/Mikomoto Hammers online check-in form

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ご予約は、お電話もしくはHPの予約フォームからお申し込みください。

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お名前(フルネーム)/Name *

来店予定日/Date of arrival
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国籍 / Nationality
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性別/Sex *

男性/Male

女性/Female

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生年月日/Birthday *

カレンダーの年の部分をクリック（タップ）すると、入力年を選択することが可能です。※60歳以上の方は、医師の診断書が必要です。70歳以上の方はご参加できません。*If you are aged 60 or over, you will need a medical certificate from your doctor. Persons 70 years of age or older are not eligible to participate.

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携帯電話番号/Phone number *

ハイフン無しの半角数字でご入力ください。/Please enter in half-width numbers without hyphens.

メールアドレス/Email address *

ご住所/Address *

Cカード指導団体/C-card organization *

PADI

NAUI

SSI

BSAC

SDI

SNSI

Stars

Other:

Cカード認定番号/ Diver Certification Card　Number

ダイビング経験本数／Number of dive logs
*

経験本数が50本未満の方は神子元のダイビングには参加できません／The diver with less than 50 dive logs are not allowed to participate in MIkomoto diving.

最終潜水日／last diving date
*

最終潜水日が1年以上前の方は、神子元ダイビングには参加できません／If it has been more than a year since your last dive, you are not allowed to participate.

YYYY

緊急連絡先名 / Emergency Contact Name *

続柄　/ Relationship
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緊急連絡先住所 / Emergency Contact Adress *

現住所と同じ( As same as your address)

Other:

Required

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