Registratie en Covid-19 Check de Voshaar
Dit formulier invullen maximaal 12 uur voor de afspraak.
* Required
Email address
*
Your email
Voshaar Outdoor & Education
Naam volledig (Voornaam en achternaam)
*
Your answer
Postcode en huisnummer
*
Your answer
Geboorte datum
*
Your answer
Telefoonnummer
*
Your answer
Komt u kamperen
*
Nee
Ja
Zo ja. Welke data kampeert u op de Voshaar
Your answer
Komt u buitensport beoefenen (hier vallen bijna al onze trainingen onder, looptraining, survivalruntraining, conditietraining en alle andere 'Outdoor' gerelateerde trainingen die buiten worden uitgevoerd zoals kajakken, klimmen, oriëntatie en hike & survival).
*
Ja
Nee
Zo ja, welke datum
Your answer
Indien er sprake is van 'vrij' sporten op onze locatie. Welk tijdstip?
Your answer
Indien een van de onderstaande vragen met ja beantwoord wordt, maak dan geen afspraak of annuleer de afspraak.
Had je een of meerdere van deze klachten in de afgelopen 24 uur? Hoesten, Verkoudheidsklachten, verhoging of koorts, benauwdheid, reuk- en/of smaakverlies.
*
Ja
Nee
Heb je op dit moment een huisgenoot met milde klachten en koorts en/of benauwdheid?
*
Ja
Nee
Heb je het nieuwe coronavirus gehad en is dit de afgelopen 7 dagen vastgesteld (met een test)?
*
Ja
Nee
Ben je in quarantaine omdat je: een huisgenoot of nauw contact hebt (gehad) met iemand bij wie Covid-19 is vastgesteld? Bent teruggekomen uit een Covid-19 risico gebied?
*
Ja
Nee
Ik verklaar de bovenstaande vragenlijst naar waarheid te hebben ingevuld
*
MM
/
DD
/
YYYY
Ik verklaar de bovenstaande vragenlijst naar waarheid te hebben ingevuld
*
Time
:
AM
PM
Send me a copy of my responses.
Submit
Never submit passwords through Google Forms.
reCAPTCHA
Privacy
Terms
This form was created inside of Voshaar Outdoor.
Report Abuse
Forms
