Registratie en Covid-19 Check de Voshaar
Dit formulier invullen maximaal 12 uur voor de afspraak.
Email address *
Voshaar Outdoor & Education
Naam volledig (Voornaam en achternaam) *
Postcode en huisnummer *
Geboorte datum *
Telefoonnummer *
Komt u kamperen *
Zo ja. Welke data kampeert u op de Voshaar
Komt u buitensport beoefenen (hier vallen bijna al onze trainingen onder, looptraining, survivalruntraining, conditietraining en alle andere 'Outdoor' gerelateerde trainingen die buiten worden uitgevoerd zoals kajakken, klimmen, oriëntatie en hike & survival). *
Zo ja, welke datum
Indien er sprake is van 'vrij' sporten op onze locatie. Welk tijdstip?
Indien een van de onderstaande vragen met ja beantwoord wordt, maak dan geen afspraak of annuleer de afspraak.
Had je een of meerdere van deze klachten in de afgelopen 24 uur? Hoesten, Verkoudheidsklachten, verhoging of koorts, benauwdheid, reuk- en/of smaakverlies. *
Heb je op dit moment een huisgenoot met milde klachten en koorts en/of benauwdheid? *
Heb je het nieuwe coronavirus gehad en is dit de afgelopen 7 dagen vastgesteld (met een test)? *
Ben je in quarantaine omdat je: een huisgenoot of nauw contact hebt (gehad) met iemand bij wie Covid-19 is vastgesteld? Bent teruggekomen uit een Covid-19 risico gebied? *
Ik verklaar de bovenstaande vragenlijst naar waarheid te hebben ingevuld *
MM
/
DD
/
YYYY
Ik verklaar de bovenstaande vragenlijst naar waarheid te hebben ingevuld *
Time
:
Submit
Never submit passwords through Google Forms.
reCAPTCHA
This form was created inside of Voshaar Outdoor. Report Abuse