Inschrijvingsformulier nieuwe patiënt

Beste patiënt, 

Omwille van het grote aantal aanvragen kunnen we geen termijn meegeven waarop je zal gecontacteerd worden. De huidige wachttijd voor een afspraak bedraagt >6 maanden.
Mogelijks moeten wij binnenkort een patiëntenstop inlassen. 

Alvast bedankt voor het begrip.



Sign in to Google to save your progress. Learn more
Naam en voornaam *
Rijksregisternummer *
E-mailadres *
GSM-nummer/telefoonnummer *
Naam van jouw (vorige) tandarts *
Wanneer was jouw laatste tandartsbezoek?
 *
Zijn er reeds gezinsleden patiënt bij ons?
 *
Required
Heb je een voorkeur qua uur en dag voor jouw afspraken in te plannen?
Bij welke tandarts maak je graag een afspraak? *
Hoe ben je bij ons terecht gekomen?
 *
Opmerkingen/bijkomende info 
Submit
Clear form
Never submit passwords through Google Forms.
This form was created inside of Dentaalst.

Does this form look suspicious? Report

Google Forms