勃起障礙心理治療中心​​ 國際勃起性功能指標IIEF-5
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請問如何稱呼你? *
請問你居住的地區是在那裡? *
請問你的年齡層是? *
請問你有長期疾病嗎? *
第一題) 你對陰莖能夠及維持勃起的信心程度？ *
第二題) 當陰莖勃起後，你經常有足夠硬度可插入伴侶體內嗎？ *
第三題) 當你性交時，陰莖插入伴侶體內後，可以維持勃起嗎？ *
第四题) 当你性交时，要维持阴茎勃起直到性交完成有多困难？ *
第五題) 您對整體性生活滿意嗎？ *
請你計算上述五條問題總分, 再填寫以下評估結果 *
請問你遇到的心理性性功能問題是?(可選多項)
(只需選有一項即代表有心理性影響性功能問題)
 *
Required
請問您在做愛前或做愛時, 內中焦慮/緊張/擔心的指數是 *
完全沒有擔心、十分放鬆
非常擔心、緊張、焦慮、做愛時大腦一片空白
你期待你的性功能有何種提升或改善 *
Required
請問勃起問題困擾你的時間 *
請問現在的性伴侶多數是 *
請問有沒有使用正式註冊藥物,如犀利士、威而綱處理勃起問題 *
請留下你的聯絡電話(最好能以whatspp聯絡)，性治療師會向你匯報評估結果和給予你初步治療建議 *
請留下性治療師可聯絡你的至少兩個日期和時間 *
非居住在香港的男士，如需要我們的協助，建議留下可聯絡你的方式，如電郵、微信，WHATSAPP、LINE, 讓我們可以聯絡你

 (我們是位於香港的性治療服務，如非居住在香港的朋友， 請留下一個可聯絡你的方式， 如電郵，line、wechat、如留下電話, 必須註明用什麼方式才可聯絡到你)
請留下你的聯絡電郵, 讓我們能給予你更新的男士性治療資訊, 請近日多留意電郵的「促銷信箱」或「垃圾郵件」, 以收到本中心資訊  *
請問你在那裡第一次觸到本服務? *
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