JavaScript isn't enabled in your browser, so this file can't be opened. Enable and reload.
VAKSIN BOOSTER
UPTD Puskesmas CIPAKU Kota Bandung melayani vaksinasi Covid-19 dengan ketentuan sebagai berikut :
1. Peserta vaksinasi Covid-19 berusia minimal 6 Tahun ke atas
2. Sedang dalam keadaan sehat
3. Bersedia divaksin sampai dosis booster
4. Membawa Fotocopy KTP atau Fotocopy KK
5. Membawa lembar bukti vaksin kedua atau ketiga, atau sertifikat vaksin dari aplikasi pedulilindungi
Keterangan :
1. Program vaksinasi tidak dipungut biaya (Gratis)
2. Jenis vaksin yang diberikan kepada penerima vaksin disesuaikan dengan logistik vaksin yang tersedia di Puskesmas
STOK DAN JENIS VAKSIN TERBATAS cek Instagram @dinkeskota.bdg atau @puskesmascipaku
Sign in to Google
to save your progress.
Learn more
* Indicates required question
NIK
*
Your answer
TANGGAL LAHIR
*
MM
/
DD
/
YYYY
UMUR
*
Your answer
NAMA LENGKAP
*
Your answer
ALAMAT TEMPAT TINGGAL
*
Your answer
NO HP
*
Your answer
JENIS VAKSIN SEBELUMNYA (pilih lainnya jika belum pernah vaksin)
*
SINOVAC
ASTRAZENECA
PFIZER
MODERNA
SINOPHARM
COVOVAC
Other:
TANGGAL VAKSIN TERAKHIR (kosongkan jika belum pernah vaksin)
MM
/
DD
/
YYYY
Vaksin Covid-19 Dosis ???
*
DOSIS 1
DOSIS 2
DOSIS 3 /BOOSTER
DOSIS 4/BOOSTER KE 2 (KHUSUS LANSIA dan NAKES)
Other:
Keterangan
Your answer
Submit
Clear form
Never submit passwords through Google Forms.
This content is neither created nor endorsed by Google.
Report Abuse
-
Terms of Service
-
Privacy Policy
Forms
