お申込みフォーム
■携帯やスマホ上で、PCからのメールまたは@japkasai.com からのメール受信許可設定をお願い申し上げます。 設定方法は携帯各社のホームページなどでご確認くださいますようお願い申し上げます。

■当店は男性セラピストの男性向けサロンです。女性セラピスト店とお間違えのないようにお願い申し上げます。また、女性の方（女装および性自認が女性の方を含む）のご来店はお断り申し上げております。

■電話による案内は差し上げておりません。何卒ご了承くださいませ。

■JKの施術につきましては癒しを提供するリラクゼーションとしてご活用くださいますようお願い申しあげます。

■骨格の矯正、疾患の診察及び治療（痛みの除去含む）につきましては然るべき施設をご利用くださいませ。



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感染症対策にご協力をお願いします。 *
1.マスクの着用はお客様のご判断におまかせします。施術者はマスクを装着いたします。　2.お申込み後に発熱を含むお身体の不調が発生した場合、速やかにキャンセルのご連絡をお願いします。キャンセルについては後述のキャンセルポリシーをご確認ください。3.入店時には当店が用意する消毒ジェルで手指をご消毒ください。施術者の手指も消毒します。　4.飲料水が必要な方はご持参ください。　ご協力感謝します。
氏名 *
携帯アドレス *
大変恐縮ですが、無断キャンセル/直前のキャンセル/その他トラブル防止を目的として、有料で取得なさっておられるメールアドレス（例：携帯会社発行のメールアドレスやインターネットプロバイダ発行のメールアドレス）をお伺いしております。キャリアメールアドレスを所有なさっておられない場合はメインのメールアドレスをご記入くださいませ。
パソコンアドレス *
フォーム送信後の自動返信メールがサーバーで弾かれてしまうケースがございますので、必ず上記とは異なるアドレスをご記入くださいませ。初回は必ず両方に送信させていただきます （こちらはGmailやhotmailなどのフリーアドレスでも構いません）  。パソコンからのメールを弾かずに受信できるメールアドレスをご入力くださいませ。
携帯電話番号 *
例　緊急時以外こちらよりお電話でご連絡することはございませんが、万が一に備えて、正確な番号のご記入をお願いします。
【入力例】※半角数字・ハイフン必須、スペース不可
（日本国内） 090-1234-5678
  （国外から）  +61 2-9456-7890 
ご希望日 *
9999/99/99（ゼロ埋め） 形式でご記入くださいませ。例：2025/01/31
※ 受付中の空き枠はホームページのご予約ページをご覧くださいませ。 　https://japkasai.com/schedule　
ご希望来店時間 *
ご選択前に最新の空き枠時間帯を必ずご確認くださいませ。（空き枠は青色で表示）　https://japkasai.com/schedule　空き枠から第一希望をお選びくださいませ。
 空き枠を超える施術（延長・時間外対応）は原則として行っておりません。  
第二希望時間 *
空き枠から第２希望をお選びくださいませ。
メニュー *
施術終了時間が空き枠内 （https://japkasai.com/schedule  空き枠は青色で表示  ） に収まる時間のメニューをご選択くださいますようお願い申し上げます。 メニュー内容はホームページのコースページ　https://japkasai.com/course/ 　を参照くださいませ。
※終了時間が21:45を超える場合は時間外料金として1.5倍いただきますのでご注意ください。
きっかけ *
恐縮ですが、当店を見つけていただけたサイト名、または検索キーワードをお教えくださいませ。ご利用が二度目以降の方は「リピーター」とご記入ください。
支払 *
現在お支払い方法は現金のみです。
確認事項１ *
＜次に該当する方についてはお断りしております＞

●睾丸、陰茎、肛門、直腸その他生殖器に疾患がある

●睾丸を触られたり引っ張られることに恐怖心がある

●痛みに過敏である●先述以外でマッサージやストレッチが悪影響となる可能性のある何らかの疾患がある（医師とご相談なさってください）

●施術によって開く可能性のある傷がある（目安：術後半年以内である）

●重度の糖尿病

●皮膚や粘膜が弱く傷つきやすい

●高血圧や心臓病その他循循環器系疾患がある

●感染症または感染症の疑いがある

●ご来店時飲酒状態または高熱である

●ペースメーカーを使用している

●上記以外の、マッサージやストレッチが問題となるような痛みや疾患がある
確認事項2 *
＜免責事項＞

●施術には細心の注意を払いますが、施術終了時以降に発見また発症した怪我や痛み、及び医師による因果関係の証明不能な傷病について、返金・賠償には一切負いかねます。医師により因果関係が証明された場合の賠償額の上限は施術料金と同額とさせていただきます。

●確認事項1について詐称なさっておられた場合も同様ですのでご注意くださいませ。

●体質によりまれに皮膚が赤くなったり内出血または出血が発生する場合や、もみ返しなどで施術後にだるさや痛みを感じるなどの症状になる場合もございますのでご納得の上でお受けくださいますようお願い申し上げます。

●施術中の違和感や痛みは遠慮なさらずに必ずお伝えくださいませ。
確認事項３ *
＜キャセルポリシー＞＜レンズカバー＞

●当店では以下の場合にキャンセル料金としてご予約時点の施術料金を頂戴しております。

1.当日開始3時間以内のキャンセル

2.無断キャンセル

3.ご来店以降、お客様都合のキャンセル（例：女性施術者と間違えてご来店された場合など）

●  キャンセル料は店頭でのお支払い、またはご来店でない場合は当店指定口座へのお振込をお願いしております。

● お客様のご事情（交通機関の遅延などを含む）でご来店が遅れた場合は、お申込みいただいたコースの終了時間・料金がそのまま適用されます。遅刻の際、延長をご希望の場合は10分1,000円で承ります（当店が可能な場合に限ります）。

●ご来店以降お客様都合でキャンセルが発生した場合、施術料の返金はいたしかねます。ご了承くださいませ。

●カメラ付き通信機器を施術中にご利用の際には、当店で用意したレンズカバーをつけていただきます。

上記の件、何卒ご理解のほどよろしくお願い申し上げます。
お好きな色
部屋の照明をお好みの色でお楽しみいただくことができます。ご希望がございましたらご記入くださいませ。なにもなければ空欄で構いません。
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