طلب انتساب لمركز القلوب الرحيمة (ذوي الهمم) - الهيئة الإنسانية للإغاثة والتنمية HRD
Sign in to Google to save your progress. Learn more
Email *
الاسم الثلاثي:
 *
الجنس:
 *
تاريخ الولادة:
 *
MM
/
DD
/
YYYY
العمر
 *
Required
العنوان الحالي
 *
المناطق المستهدفة (سلقين وحارم) فقط
رقم التواصل (واتساب):
 *
وثيقة التعريف
 *
رب الأسرة *

هل يزاول رب الأسرة عملاً؟
*

العائد شهرياً (بالدولار)
*
Required

الحالة السكنية

 *

حالة السكن

 *

نوع السكن

 *

الحالة المادية

 *

هل دخلت الحالة إلى مركز ذوي الهمم سابقاً

 *

في حال كانت الإجابة "نعم" حدد الجهة مع تفاصيل الخدمات التي تلقتها الحالة ولماذا خرجت من المركز السابق؟
*
نوع الإعاقة *
هل يوجد تقرير مشخص طبياً للحالة (جديد) *
إضافات أخرى تود ذكرها *
Submit
Clear form
Never submit passwords through Google Forms.
This content is neither created nor endorsed by Google. - Terms of Service - Privacy Policy

Does this form look suspicious? Report

Google Forms