FORMULIR BIODATA SISWA SEKOLAH KESETARAAN PAKET A(SD), B(SMP), C(SMA)
PKBM Tunas Harapan Berikan Solusi '' TEPAT DAN AMANAT ''
KESUKSESAN adalah awal KEBAHAGIAAN karena ada KEMAUAN
BIODATA PRIBADI / PESERTA
* Mohon diisi dengan sebenar-benarnya data dijamin kerahasiaannya.
Nama Lengkap (sesuai ijazah) *
* Mohon ditulis menggunakan huruf KAPITAL/BESAR contoh ; YUDI
Jenis Kelamin *
NISN (Jika sudah punya)
*Nomor Induk Siswa Nasional
Warganegara *
Nomor NIK *
* NIK adalah Nomor Induk Kependudukan Ada pada Kartu Keluarga (KK)
Nomor KK *
* KK adalah Kartu Keluarga
Nomor KTP (jika sudah punya)
* KK adalah Kartu Tanda Penduduk
Tempat Lahir *
Tanggal Lahir *
MM
/
DD
/
YYYY
Agama
Program yang dipilih / Paket *
Alamat Lengkap Tempat Tinggal (jalan/Kampung/desa) *
RT. RW. *
Dusun
Kelurahan
Kecamatan *
Kabupaten / Kota *
Provinsi *
Kode Pos
Tempat Tinggal *
Alat Transportasi Munuju PKBM *
Anak ke *
Dari Jumlah Saudara *
Penerima KIP *
*Program Indonesia Pintar
jika ya tahun berapa
Penerima PIP *
*Program Indonesia Pintar
jika ya tahun berapa
Nomor HP (whatsapp) aktif *
Asal Sekolah *
Tahun Lulus *
Nomor seri ijazah (posisi ada yang di bawah tengah) *
Status Pekerjaan *
DATA ORANG TUA
* Mohon diisi dengan sebenar-benarnya data dijamin kerahasiaannya.
Nama Ayah Kandung *
*sesuai ijazah sebelumnya
Nomor NIK Ayah
Tahun Lahir Ayah *
Pendidikan
Status Pekerjaan ayah
Penghasilan ayah perbulan
Ayah Berkebutuhan Kusus ya/tidak *
Jika YA Sebutkan
Nomor HP/WA Ayah (bagi yang belum berkekeluarga atau masih satu rumah)
Nama Ibu Kandung *
Nomor NIK
Tahun Lahir Ibu *
Pendidikan Ibu
*ijazah terakhir yang dimiiki
Status Pekerjaan Ibu
Penghasilan Ibu perbulan
Kebutuhan Khusus *
Jika YA Sebutkan
DATA WALI / SAUDARA
* diisi jika orang tua sudah meninggal / Tinggal tidak Bersama orang tua
Nama Wali / Saudara
Tempat Lahir Wali / Saudara
Tahun Lahir Wali / Saudara
MM
/
DD
/
YYYY
Nomor HP(WA) Wali / Saudara *
* Tidak Sama dengan nomor peserta atau orang tua *
** Alhamdulillah sudah selesai mengisi **saya akan langsung konfirmasi ke 0896-3676-8000 / 0896 6800 6000
* Terima Kasih atas kepercayaannya karena anda telah memilih solusi yang TEPAT dan AMANAT
kami PROSES anda SUKSES *
Submit
Never submit passwords through Google Forms.
This content is neither created nor endorsed by Google. - Terms of Service - Privacy Policy