پرسشنامه بدشنوایی برای کودکان 7-2 سال
این پرسشنامه جهت ارزیابی اولیه بدشنوایی (اختلال پردازش شنیداری) طراحی شده است.
خواهشمندیم با توجه به شرایط و ویژگی های کودکتان ( مثل گفتارو زبان و درک او) به سوالات مرتبط پاسخ دهید.
برای بررسی دقیق وضعیت پردازش شنیداری کودک شما توسط کارشناس، پاسخ دادن به اکثر سوالات پرسشنامه الزامی می باشد.
نام و نام خانوادگی کودک :
Your answer
سن کودک :
Your answer
شماره موبایل:
Your answer
آدرس ایمیل :
Your answer
1) دست غالب فرزند شما :
2) آیا گفتار فرزندتان برای افراد ناآشنا قابل فهم است ؟
3) آیا با زبان دیگری به غیر از فارسی در خانه صحبت می کنید؟
بیان کنید : بله (با ذکر زبان) / خیر
Your answer
4) آیا فرزند شما سابقه ی مراجعه به روانپزشک داشته است؟
بیان کنید : بله (با ذکر شرح نتایج) / خیر
Your answer
5) آیا فرزند شما داروی خاصی استفاده کرده یا می کند؟
بیان کنید : بله (با ذکر نام دارو) / خیر
Your answer
6) آیا کودک شما خدمات روانشناختی/ روانپزشکی/ گفتار و زبان/ شنوایی/ تحصیلی خاصی دریافت کرده یا می کند؟
بیان کنید : بله (چه خدماتی) / خیر
Your answer
7) فرزند شما دارای سابقه‌ی تجربه کدام موارد از مشکلات زیر می باشد؟
Required
لطفا سن وقوع هر یک از مراحل تحولی زیر را درج بفرمایید:
( سوالات 8 تا 12 )
8) بیان اولین کلمه در چند ماهگی/ سالگی ؟
Your answer
9) بیان جمله ی دو کلمه ایی در چند ماهگی/ سالگی ؟
Your answer
10) نشستن در چند ماهگی/ سالگی ؟
Your answer
11) بلند شدن در چند ماهگی/ سالگی ؟
Your answer
12) راه رفتن در چند ماهگی/ سالگی ؟
Your answer
13) آیا روند گفتار و زبان فرزند شما در مرحله ای از رشد دچار توقف یا واپس روی شده است؟
بیان کنید : بله ( در چند ماهگی ) / خیر
Your answer
14) آیا فرزند شما تا به حال مورد ارزیابی شنیداری قرار گرفته است؟
بیان کنید : بله ( با ذکر نتایج ) / خیر
Your answer
15) آیا فرزند شما سابقه ی ابتلا به ناراحتی گوش (عفونت گوش میانی، ترشح از گوش و ...) را دارد؟
بیان کنید : بله ( چند مرتبه ) / خیر
Your answer
16) آیا در پرده ی گوش فرزندتان تا به حال لوله ی تهویه گذاشته شده است؟
بیان کنید : بله ( چند مرتبه و ذکر آخرین مرتبه) / خیر
Your answer
17) آیا در خانواده‌ی شما و یا همسرتان سابقه ی کم شنوایی وجود دارد؟
بیان کنید : بله (ذکر نسبت با فرزند) / خیر
Your answer
18) در صورت تشخیص یا احتمال وجود هر کدام از موارد زیر توسط متخصص، کنار آن علامت بگذارید:
Required
Next
Never submit passwords through Google Forms.
This content is neither created nor endorsed by Google. Report Abuse - Terms of Service - Additional Terms