Anonieme enquête dementie
Deze enquête is bedoeld voor mensen met dementie of hun naasten. De enquête gaat over dementie en factoren die dit mogelijk zouden kunnen beïnvloeden. Het neemt maximaal 2 minuten van uw tijd in beslag.

Hallo, wij zitten momenteel op het Gemeentelijk Gymnasium Hilversum en zijn nu bezig met ons profielwerkstuk. Hiervoor onderzoeken wij het verband tussen roken en de ontwikkeling van dementie, door het invullen van deze enquête zou u ons erg helpen. Alvast bedankt voor het invullen!
Wat betreft u? *
Wat is uw geslacht/het geslacht van uw naaste? *
Wat is uw leeftijd/de leeftijd van uw naaste? *
Your answer
Heeft u/uw naaste gerookt? (Zo nee, dan kunt u de volgende 2 vragen over slaan) *
Zo ja, hoeveel sigaretten rookt(e) u/uw naaste gemiddeld per dag?
Your answer
Zo ja, hoeveel jaar heeft u/uw naaste ongeveer gerookt?
Your answer
Heeft u/uw naaste hart- en vaatziekten (gehad)? *
Heeft u/uw naaste in uw leven ernstig hersenletsel opgelopen en/of een (zeer) zware hersenschudding gehad? *
Welke soort dementie heeft u/uw naaste? *
Required
Op welke leeftijd merkte u de eerste symptomen bij u/uw naaste? *
Woont u/uw naaste zelfstandig? *
Zo nee, vanaf welke leeftijd woont u/uw naaste niet meer zelfstandig?
Your answer
Naar uw mening, hoe erg is uw dementie/de dementie bij uw naaste op een schaal van 1 tot 10? *
Niet erg/ vrijwel niet merkbaar
Zeer erg/ zeer sterk aanwezig
Heeft u eventueel nog opmerkingen?
Your answer
Submit
Never submit passwords through Google Forms.
This content is neither created nor endorsed by Google. Report Abuse - Terms of Service