JavaScript isn't enabled in your browser, so this file can't be opened. Enable and reload.
ลงทะเบียนขอรับชุดตรวจ ATK
ชุดตรวจ
KISSH SARS-CoV-2 Antigen Test Kit (GICA)
มูลนิธิเอ็มพลัสจังหวัดเชียงใหม่ 053-283-108 ที่อยู่ 142 ซอยชมจันทร์ ต.ป่าแดด 50100 อ.เมือง จ.เชียงใหม่
Sign in to Google
to save your progress.
Learn more
* Required
ชื่อ
*
Your answer
นามสกุล
*
Your answer
วัน / เดือน /ปี พ.ศ. เกิด
*
MM
/
DD
/
YYYY
อายุ
*
Your answer
เบอร์โทรศัพท์ที่สามารถติดต่อได้
*
Your answer
LINE ID
Your answer
เลขบัตรประจำตัวประชาชน
*
Your answer
จังหวัดที่ท่านอาศัยอยู่ปัจจุบัน
*
Your answer
เพศ
*
Choose
ชาย
หญิง
ผู้มีความหลากหลายทางเพศ
สัญชาติ
*
ไทย
Other:
Next
Clear form
Never submit passwords through Google Forms.
This content is neither created nor endorsed by Google.
Report Abuse
-
Terms of Service
-
Privacy Policy
Forms
