ลงทะเบียนขอรับชุดตรวจ ATK
ชุดตรวจ
KISSH SARS-CoV-2 Antigen Test Kit (GICA)

มูลนิธิเอ็มพลัสจังหวัดเชียงใหม่  053-283-108   ที่อยู่ 142 ซอยชมจันทร์ ต.ป่าแดด 50100 อ.เมือง จ.เชียงใหม่
Sign in to Google to save your progress. Learn more
ชื่อ *
นามสกุล *
วัน / เดือน /ปี พ.ศ.  เกิด *
MM
/
DD
/
YYYY
อายุ *
เบอร์โทรศัพท์ที่สามารถติดต่อได้ *
LINE ID
เลขบัตรประจำตัวประชาชน *
จังหวัดที่ท่านอาศัยอยู่ปัจจุบัน *
เพศ *
สัญชาติ *
Next
Clear form
Never submit passwords through Google Forms.
This content is neither created nor endorsed by Google. Report Abuse - Terms of Service - Privacy Policy