Aplicacion del Campamento de Verano en GEP

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Summer Sizzler 2023

Apellido del Estudiante *

Nombre del Estudiante *

Edad *

Fecha de Nacimiento *

YYYY

Numeracion del estudiante (CMS ID)

Genero *

Femenina

Masculino

El grado en el que estará su hijo para el próximo año escolar (2023-2024) *

Nombre de la escuela que su hijo/hija asiste *

¿Necesita transporte? (recoger y dejar) Tenga en cuenta que el transporte NO está disponible para Niner University y la escuela Movement Charter *

Sí

Nombre de los apartamento donde vive *

Que size de camiceta usa su nino/nina *

Youth Small

Youth Medium

Youth Large

XXL

Other:

Raza *

American Indian or Alaska Native

Asian

Black or African American

Blanco

Native Hawaiian or Other Pacific Islander

Hispano or Latino

Nombre de la Madre *

Apellido de la Madre *

Direccion *

City *

State *

Código Postal *

Correo Electrónico *

Numero de Teléfono *

Numero de Celular *

Nombre del Padre

Apellido del Padre

Dirección del Padre, ciudad, estado, código postal. (SI NO VIVE EN LA MISMA CASA, INDIQUE SU NUEVA DIRECCIÓN O ESCRIBA NA

Nombre de la compañia donde trabaja (SI NO SABE ESCRIBA NA)

Numero de celular (SI NO SABE ESCRIBA NA)

Numero de Trabajo (SI NO SABE ESCRIBA NA)

¿Su hijo tiene alergias a los alimentos o restricciones alimentarias? *

Yes

¿Tiene su hijo alguna enfermedad o condición crónica que le impida participar en las actividades del campamento de verano? Nota: GEP no tiene el personal para acomodar a los niños que requieren atención personalizada o atención que requiere capacitación especial. *

Enumere tres personas de 16 años o más autorizadas para recibir a mi hijo que no sea el padre o los padres del programa de GEP cuando la escuela este abierta *

Programa y actividades, doy permiso a mi hijo para participar en todas las actividades y excursiones cuando la escuela vuelve a abrir. *

Entiendo que no hay suficiente tiempo para completar la tarea, sin embargo, solicito que mi hijo comience la tarea después de la escuela *

Greater Enrichment Program tiene seguro contra accidentes para todos los estudiantes activos de GEP mientras estén bajo el cuidado de GEP. (Por favor indique otra cobertura de seguro médico). Nombre de la compañía de seguros *

Poliza *

Número de teléfono *

Información de atención de emergencia. Nombre del doctor del niño *

Dirección del doctor *

Número de teléfono del doctor *

Hospital preferido *

1. Contacto de Emergency nombre y telefono *

2. Contacto de Emergency nombre y telefono *

Lanzamiento de Fotos *

Otorgo al Programa de Greater Enrichment (GEP) el derecho ilimitado de usar y / o reproducir fotografías *, semejanzas o la voz de mi hijo de cualquier manera legal y para las actividades promocionales e informativas internas o externas de GEP. También acepto permitir que mi hijo sea entrevistado y / o fotografiado * por representantes de los medios de comunicación externos, el personal de la escuela y los servicios de comunicación de GEP en relación con toda la cobertura de GEP en la que esté involucrado. También acepto permitir que el trabajo y / o la fotografía * de mi hijo se publique en cualquier comunicación de GEP, incluidos los sitios web e intranet, los canales de medios sociales y de difusión, y las publicaciones impresas y electrónicas. Además, entiendo que al firmar este comunicado, renuncio a todos y cada uno de los derechos de compensación presentes o futuros por el uso de los materiales mencionados anteriormente, incluidos los medios impresos, electrónicos y en línea. POR FAVOR ESCRIBA SU NOMBRE

Required

PERMISO DE PADRES, RENUNCIA Y FORMULARIO DE INDEMNIZACIÓN. AUTORIZACIÓN: *

Otorgo voluntariamente al Programa de Enriquecimiento Mayor (GEP) y sus agencias de financiación permiso para recopilar toda la información que considere necesaria para ayudar al mejoramiento educativo y social de mi hijo. Entiendo que esta información puede incluir, pero no se limitará a, cualquier información mantenida en cualquier institución educativa (específicamente Escuelas de Charlotte-Mecklenburg) a la que asista mi hijo; y cualquier información obtenida de cualquier maestro o administrador en cualquier institución educativa a la que asista mi hijo; y cualquier información obtenida de agencias de programas o individuos que brinden cualquier tipo de servicios a mi hijo.

Required

AUTORIZACION *

Entiendo que GEP solo usará dicha información para los propósitos de la participación de mi hijo en las actividades de GEP y / o la recepción de los servicios de GEP. Más específicamente, autorizo la divulgación de dichos datos de la escuela a la que asiste mi hijo y de otros programas o agencias que brindan asistencia a mi hijo. La información solicitada incluirá información de contacto y perfil de estudiantes / padres, registros de vacunación, puntajes de exámenes de fin de grado, números de identificación de estudiantes y fortalezas y debilidades de habilidades identificadas por maestros de CMS y Movement Charter

LIBERACIÓN Y RENUNCIA *

En consideración de los beneficios que mi hijo (el estudiante) recibe de la participación en el Programa de GEP: por la presente renuncio y libero cualquier derecho que pueda tener un padre o tutor y cualquier derecho que el estudiante pueda tener para presentar una acción, reclamar demanda, o demandar contra GEP, los Directores, Oficiales, Empleados, Voluntarios y Agentes de GEP,

Required

LIBERACIÓN Y RENUNCIA *

Como otra consideración para la participación de mi hijo y la recepción de los servicios de GEP, entiendo y acepto que soy el único responsable de cualquier atención médica de emergencia prestada o daños causados por el niño. Si GEP paga algún dinero en nombre de mi hijo debido a una lesión sufrida por un niño o un daño causado por mi hijo, acepto reembolsarle a GEP en su totalidad por dicho pago. SITUACIONES DE EMERGENCIA: en caso de que mi hijo requiera atención médica de emergencia mientras participa en actividades de GEP o mientras reciba servicios de GEP y no estoy disponible para actuar en nombre de mi hijo o mi hijo está en peligro inmediato, doy mi consentimiento para actuar en nombre de mi niño

CERTIFICACIÓN Por la presente certifico que la información anterior es completa y precisa a lo mejor de mi conocimiento. La estimación de ingresos incluye ingresos para TODOS los miembros del hogar. TODOS LOS DOCUMENTOS DE VERIFICACIÓN DE INGRESOS DEBEN ADJUNTARSE A ESTE AVISO DE FORMULARIO: La información provista en este formulario está sujeta a verificación por parte de HUD en cualquier momento, y el Título 18, Sección 1001 del Código de los EE. UU. Establece que una persona es culpable de un delito grave y la asistencia puede ser finalizado por hacer una declaración falsa o fraudulenta a sabiendas y voluntariamente ante un departamento del gobierno de los Estados Unidos. POR FAVOR ESCRIBA SU NOMBRE *

Fecha *

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