帯状疱疹予防接種申し込みフォーム
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あなたが申し込みたいのはどちらですか？ *
目黒区では、50歳以上の区民を対象に帯状疱疹予防接種費用の一部助成を実施しています。制度を利用しますか？
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助成を治療した場合、費用は以下のようになります *
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接種希望日時を教えて下さい。現時点で接種をおこなっているのは、月火水金の10-12時、15-18時です。
薬剤の取り寄せに時間がかかりますので、1週間以上後の日時を希望順位を付けて、3点ほど教えて下さい。
書き方の例　○月○日15ー16時、○月○日いつでも、　○月○日　17時までに終わらせたい　など
 *
お名前を教えてください *
年齢を教えてください *
助成希望のない方、助成用の予診票をお持ちの方はこのフォームに記載後ワクチンを業者に発注します。予約などはのお返事はいただいたメールアドレスにしますが、届いていなさそうな場合はお電話もしくはSMSでお伝えします。有効な電話番号をご記入ください *
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