REGISTRASI
Bersifat rahasia, isi dengan benar.
Komfirmasikan registrasi anda ketik " REGISTRASI ONLINE " kirim via whatsapp 0857 7000 8151
* Required
Nama
*
Your answer
Umur
*
Your answer
Agama
*
Choose
Islam
Nasrani
Hindu
Budha
Kepercayaan
Pendidikan
*
Choose
Tidak pernah sekolah
SD / sederajat
SMP / sederajat
SMA / sederajat
Akademi / Perguruan tinggi
Status
*
Choose
Menikah
Belum Menikah
Gay ( harus Rukyah )
Lesbi ( harus rukyah )
PSK
Alamat Lengkap
*
Your answer
Kode Pos
Your answer
Telpon
*
Telpon Rumah / HP bisa di hubungi
Your answer
Hasil Tes HIV
Choose
Sudah Hasil Positif
Sudah Hasil Negatif
Belum Tes
Diagnose Sakit Menurut Dokter Spesialis setempat
*
HIV Negatif
HIV Positif
Kecanduan Narkoba
Sariawan / Jamur Mulut
TBC
TOXO Miningitis
Dermatitis
Terapi SGB
Kanker
Kondiloma
Other:
Required
Keluhan saat in
*
Your answer
Tujuan Berobat kesini Ingin Sembuh
Sudah Minum herbal lain merasa belum cocok
Bosan dengan ARV
Tidak Kuat minum ARV
Sudah minum ARV dan Ingin terapi tambahan
Clear selection
Penanggung Jawab
Your answer
Mengetahui Kami dari
Choose
Iklan Google
Internet
Surat Kabar dan majalah
Televisi
Berobat kesini atas referensi Pasien kami atas nama ? dapat kan keringanan biaya pengobatan
Your answer
Rencana berobat
*
Choose
Rawat Jalan
Berobat Jarak Jauh
Submit
Page 1 of 1
Never submit passwords through Google Forms.
Forms
This content is neither created nor endorsed by Google.
Report Abuse
Terms of Service
Privacy Policy