Haspengouw Cabrio 23-6-2019
Persoonsgegevens
Naam *
bv. Peeters Jan
Adres *
bv. Kerkstraat 12, 3400 Landen
Telefoon / GSM nr. *
bv. 0499 12 34 56
Ik neem deel met volgende wagen
Merk *
bv. Mazda
Type *
bv. MX-5
Bouwjaar *
bv. 1989
Club
bv. OVAT
Nummerplaat
bv. 1 - AAA 123
schrijft in voor de Haspengouw Cabrio (€10,00 per wagen) op 23 juni 2019
Enkel geldig na betaling op rekening BE95 3300 8555 4458 van BHR vzw

Belangrijk : om kostenbesparend te organiseren vragen wij u vriendelijk uw e-mail adres duidelijk te vermelden op dit inschrijvingsformulier.
schrijft in voor het middaghapje met ...X.... personen.
Totaal aantal personen middaghapje
bv. 2
Boterham met kaas van de Melkerhei en streekham, verse tomaat gegratineerd à 8,30€
bv. 1
Spagetti bolognese met gemalen kaas en brood à 12,50 €
bv. 1
Kippenbout van Berloz met verse appelmoes en frietjes à 14,50€
bv. 1
Enkel geldig na betaling op rekening BE95 3300 8555 4458 van BHR vzw
Submit
Never submit passwords through Google Forms.
This content is neither created nor endorsed by Google. Report Abuse - Terms of Service - Privacy Policy