託児利用申込書
託児所dacco利用申込がWEB申込フォームです。当日は、身分証明書及び印鑑をお持ち下さい。
また、HPにて利用規約及び持ち物をご覧下さい。　キャンセルのご連絡は、（0584）76ｰ3343までお電話ください。　ご利用案内 - musicA (jimdofree.com)

場所：レンタルスペースダブルエーHP託児所dacco - musicA (jimdofree.com)
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Email *
ご利用日 *
続・託児体験利用の方は、イベント日時をご記入下さい。
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DD
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ご利用時間 *
お名前（保護者様） *
漢字　フリガナをご入力下さい（例：赤阪天音　アカサカアマネ）
お名前（お子様様） *
漢字　フリガナをご入力下さい（例：赤阪天音　アカサカアマネ）
性別 *
お子様の性別をご入力下さい
お子様の愛称 *
普段どのように呼んでいるか教えて下さい。
本日の体調（お申し込み時） *
いつもと比べてどちらか教えて下さい。当日の体調は、その時ヒアリングさせていただきます。
Required
お子様について *
好きな遊び・好きな事・物・キャラクターなどお伝え下さい
アレルギーについて *
有りましたら、詳細を教えて下さい。無ければ「無し」とご記入下さい
その他　備考欄
特に注意して欲しいことなど有ればご記入下さい
かかりつけ医
医療機関名　その医療機関の電話番号をご記入下さい
例：○○病院　1000-1234-5678
生年月日 *
お子様の生年月日をご記入下さい　（例　2021/1/9）
年齢 *
○才○ヶ月とご記入下さい。園児・小学生の場合、学年を教えてください
郵便番号 *
ご住所 *
ご連絡先１ *
当日お越しになられる方の連絡先をご記入下さい　またお子様との関係をご記入下さい
例：090-0000-0000　母
緊急連絡先１ *
お子様との関係をご記入下さい
例：090-0000-0000　母
緊急連絡先２ *
ご連絡先１とは別のお電話番号をお願いします。
例：090-0000-0000　母
緊急連絡先3
ご連絡先１、２とは別のお電話番号をお願いします。難しければ重複しても構いません
例：090-0000-0000　母
ご利用理由 *
簡単で構いません。みんなの休日利用の場合はその旨お書きください。
同意書 *

別紙利用規約に同意し、一時保育を利用いたします。利用規約についてはＨＰをご確認下さい

https://aa-musica.jimdofree.com/%E8%A8%97%E5%85%90%E6%89%80-dacco/

Required
キャンセルについて *
やむを得ず利用をキャンセルする場合は、必ずお電話下さい。無断でのキャンセルにおいては、しかるべき対応を執らせて頂きます。
Required
当日のもちものについて　 *
当日受付時に身分証明書と印鑑が必要になります。また当日の施設での検温時、発熱がある、または体調を拝見して担当保育者が保育不可と判断した場合はお預かり致しかねる場合がございますご了承下さい。
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