JavaScript isn't enabled in your browser, so this file can't be opened. Enable and reload.
Karta pacjenta
Podstawowe informacje w celu ułożenia diety online
* Required
Imię i nazwisko
*
Your answer
Data urodzenia
*
MM
/
DD
/
YYYY
Adres e-mail
*
Your answer
Numer telefonu
Your answer
Aktualna masa ciała [kg]
*
Your answer
Wzrost [cm]
*
Your answer
Obwód talii [cm]
Your answer
Ob. bioder [cm]
Your answer
Godziny pracy ( zmiany w pracy)
Your answer
Godziny wstawania
Your answer
Godzina snu
Your answer
Rodzaj wykonywanej pracy
fizyczna
siedząca
Other:
Clear selection
Dodatkowa aktywność fizyczna (rodzaj i częstotliwość np. basen, fitness, siłownia – 3x w tygodniu, itp.)
Your answer
choroby (cukrzyca, dna moczanowa, refluks, Hashimoto, stłuszczenie wątroby, jelito drażliwe, nadciśnienie tętnicze itp.) lub nie mam.
Your answer
Alergie, nietolerancje pokarmowe lub nie mam
Your answer
Przyjmowane leki, suplementy i witaminy lub nie przyjmuje
Your answer
Zamawiam jadłospis
w celu zgubienia zbędnych kilogramów
jadłospis na zapotrzebowanie w celu poprawy stanu zdrowia
dietę na przyrost wagi
dietę wysokobiałkową redukcyjną
dietę wysokobiałkową na przyrost masy mięśniowej
zdrową dietę na zapotrzebowanie
Other:
Clear selection
Docelowa masa ciała [kg]
Your answer
Submit
Never submit passwords through Google Forms.
This content is neither created nor endorsed by Google. -
Terms of Service
-
Privacy Policy
Forms
