Verwenweek voor vrouwen april 2019
Wat fijn dat je tijd wil nemen om voor jezelf te laten zorgen tijdens de verwenweek voor vrouwen van 6 april tot en met 11 april 2019 in Houffalize.

Met dit inschrijvingsformulier willen we graag vooraf even aftoetsen wat jij nodig hebt, zodat we je al van de eerste dag van kop tot teen in de watten kunnen leggen.

Je plaats is gereserveerd van zodra je het voorschot van 350 euro hebt overgeschreven op rekening BE13 9731 8248 6639. Het restbedrag moet worden overgeschreven voor 1 maart 2019.

Indien je toch wenst uit te schrijven krijg je 100% van je inschrijvingsgeld terug indien dit gebeurd voor 1/12/2018. Daarna wordt het voorschot ingehouden. Uitschrijven vanaf 1 maart is niet mogelijk, tenzij uw plaats nog kan worden opgevuld met iemand anders.

De gegevens uit dit inschrijvingsformulier worden op een veilige manier bewaard en worden niet worden doorgegeven aan derden. De gegevens worden enkel gebruikt in functie van de verwenweek waarvoor je je op dit moment inschrijft.

Wij kijken er alvast naar uit! Moest je nog vragen hebben, aarzel dan niet om ons te mailen op sarah@korusana.be of gerd@san-t.be of bel ons op 0479 80 00 31 (Sarah) of 0476 23 16 20 (Gerd).

Veel liefs
Sarah en Gerd

Email address *
Naam *
Your answer
Voornaam *
Your answer
Geboortedatum *
MM
/
DD
/
YYYY
Heb je een allergie of intolerantie aan bepaalde voedingsmiddelen? *
Your answer
Hoeveel drink je op een dag? (water, thee, ...) *
Your answer
Zijn er voedingsmiddelen die je moeilijk zou kunnen laten? *
Required
Heb je een allergie aan bepaalde olies die we zouden gebruiken bij het masseren? *
Your answer
Lijd je aan een chronische ziekte? Of heb je recent een zware ziekte gehad? *
Your answer
Heb je andere te vermelden gezondheidsklachten ? Indien ja, welke en sinds wanneer? (chronische verkoudheid, vermoeidheid, slapeloosheid, rugklachten, allergieën, …) *
Your answer
Heb je regelmatig last van spierkrampen, spierverkrampingen, spiertrekkingen ? Zo ja, waar? *
Your answer
Gebruik je medicijnen? Welke en voor welke klachten ? *
Your answer
Hoe gaat het met je spijsvertering? (Dagelijks stoelgang? maagzuur? oprispingen?opgeblazen gevoel?...) *
Your answer
Hoe omschrijf je in het algemeen je gemoedstoestand ? *
Your answer
Zijn er zaken waar je je momenteel zorgen over maakt ? *
Your answer
Zijn er ernstige medische aandoeningen in je familie? *
Your answer
Mogen we je fotograferen? *
Mogen deze foto’s gebruikt worden voor publicaties of op online media? *
Nog andere bedenkingen, vragen of opmerkingen?
Your answer
Ik schrijf me in voor *
ik wens graag nog (naast de reeds inbegrepen massage en voetreflex) een extra sessie: *
Adres *
Your answer
Telefoonnummer *
Your answer
Telefoonnummer in geval van nood *
Your answer
Wil je graag per mail op de hoogte blijven van andere workshops, verwenweken of ander activiteiten die worden georganiseerd door Koru Sana of San-T? *
A copy of your responses will be emailed to the address you provided.
Submit
Never submit passwords through Google Forms.
GoogleForms
reCAPTCHA
PrivacyTerms
This content is neither created nor endorsed by Google.