Pre-iscrizione al corso di Circomotricità 2017 - 2018 - Mantegna.
Benvenuto! Compilando questo modulo dichiari la tua intenzione ad iscrivere il tuo bambino del secondo o terzo anno di materna al corso di circomotricità.
Le preiscrizoni verranno accolte in ordine d'arrivo temporale del form.

Qualora le pre-iscrizioni eccedessero il numero di posti disponibili, i successivi nominativi verranno tenuti in lista d'attesa.
Successivamente le iscrizioni dovranno essere confermate tramite pagamento della quota durante la giornata di iscrizioni che avverrà in Settembre. In caso di rinunce verranno contattate le persone dalla lista d'attesa in ordine di arrivo delle risposte.

Per il corso di circomotricità è richiesta una fotocopia del certificato medico.

Classe che il bambino frequenta
Classe frequentata: *
(es. gialla, azzurra, coniglietti, scoiattoli...)
Your answer
Giorno del corso: *
Dati bambino/a
Nome *
Your answer
Cognome *
Your answer
e-mail genitore *
importante per contattarvi: controlla bene di averla scritta esattamente (se vuoi inserire più indirizzi separali con una virgola)
Your answer
Data di nascita
MM
/
DD
/
YYYY
Luogo di nascita *
Città (provincia)
Your answer
Residente in Via/Piazza *
Your answer
Numero civico *
Your answer
CAP *
Your answer
Città di residenza *
Your answer
Codice Fiscale *
Your answer
Numeri di telefono da contattare durante l'attività in caso di bisogno.
Numero 1 *
es 3475678992 (mamma)
Your answer
Numero 2 *
es 3475678992 (papà)
Your answer
Numero 3
es 023360611 (nonna)
Your answer
Numero 4
es 3475678992 (tata)
Your answer
Area Sanitaria
In questo spazio puoi scrivere osservazioni su eventuali problematiche legate al movimento o alla relazione con gli altri. Questo permetterà ai maestri di garantire ad ognuno la giusta accoglienza al corso. Ogni osservazione è ben accetta! (includere la presenza di eventuali sostegni scolastici) *
(in caso affermativo specificare)
Your answer
Il bambino/a assume quotidianamente dei farmaci? *
Your answer
È allergico o intollerante a piante, polvere, pelo animale, farmaci, alimenti particolari o altro? *
(in caso affermativo specificare)
Your answer
Ci sono alimenti che non mangia per motivi etico-religiosi? *
(in caso affermativo specificare)
Your answer
Ecco uno spazio libero per altre osservazioni o per tutto ciò che ritenete importante comunicarci.
Your answer
Dati Genitore
Nome *
Your answer
Cognome *
Your answer
Tesseramento e Privacy *
Chiedo, per conto di mio figlio/a, di poter essere tesserato all'ente UISP/CSEN. Dichiaro di aver preso visione dello Statuto e del Regolamento e mi impegno a rispettarli e a pagare la quota associativa, di tesseramento e gli eventuali corrispettivi specifici richiesti. Dichiaro che, avendo preso visione del Regolamento interno, sono a conoscenza che tutte le comunicazioni fatte dall’associazione agli associati e/o tesserati verranno esposte presso la bacheca sita nella sede sociale, nei luoghi di esercizio delle attività nonché potranno essere inviate via e-mail o altre forme di comunicazione previste dal Consiglio Direttivo. Sono consapevole che annualmente dovrà tenersi l’assemblea di tutti gli associati per l’approvazione del rendiconto annuale e che mi verrà comunicata con le modalità di cui sopra. Pertanto sarà mia responsabilità fornire nella presente domanda un indirizzo e-mail e gli altri dati corretti relativi al mio recapito. Sono consapevole dell’obbligo di presentare idonea certificazione medica per la pratica di attività sportiva non agonistica. La compilazione del presente modulo comporta il consenso alla conservazione ed all’utilizzazione dei propri dati personali da parte dell’associazione per fini amministrativi, contabili-fiscali, assicurativi e per la promozione e per l’informazione delle proprie iniziative. Dichiaro di essere stato informato dei miei diritti in merito al trattamento dati i quali sono sanciti dalla Legge 675/1996 e del Decreto Legislativo 196/03 e successive modifiche ed in particolare che mio diritto oppormi al trattamento, richiedere la cancellazione, chiederne variazioni o aggiornamenti, rivolgendosi al Responsabile dati presso la sede legale della società (vedi link http://campacavallo.com/page2/page44/page44.html)
Required
Autorizzazione e Assicurazione *
Autorizzo mio figlio a partecipare alle attività organizzate dall’A.S.D. Campacavallo. Inoltre prendo atto che l’associazione A.S.D. CAMPACAVALLO è responsabile per quanto disposto dalla polizza assicurativa collegata alla tessera associativa CSEN 2017/2018 rilasciata dall’associazione stessa. Il regolamento e le clausole della suddetta possono essere visionate presso il sito e link http://www.csen.it/component/phocadownload/category/8-estratti-polizze.html). Con la presente dichiaro di aver letto e accettato il regolamento. L'attività è riservata ai tesserati U.I.S.P/C.S.E.N..
Required
Autorizzazione all'utilizzo dell'immagine *
Si autorizza la fotografia e/o la ripresa del sottoscritto / del minore, effettuate ai soli fini istituzionali, durante lo svolgimento delle attività e/o delle manifestazioni organizzate dall'Associazione Campacavallo. Si acconsente al trattamento e alla pubblicazione, per i soli fini istituzionali, di video, fotografie e/o immagini atte a rivelare l’identità del sottoscritto / del minore, sul sito web e sul periodico dell'Associazione e nei locali della medesima.
Required
Autorizzazione dell'altro genitore *
Dichiaro che l'altro genitore del bambino, se esistente e se dotato di pari diritti legali sul minore, è stato informato ed ha acconsentito all'iscrizione del figlio/a all'iniziativa in oggetto. (In caso contrario, barrando SI dichiaro di essere genitore unico oppure di avere l'affido esclusivo del minore oppure di essere l'unico tutore legale.)
REGOLAMENTO e RIMBORSI *
Con la presente dichiaro di aver letto, compreso ed accettato il regolamento e le politiche di rimborso dell'Associazione Campacavallo che potete trovare a questo link: https://docs.google.com/document/d/1OIs5pzN_zvkbovKR3FBDLMgT_oXh0FQnZwFls2UknlY/pub
Required
Come hai conosciuto Campacavallo? *
Required
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