Kwestionariusz Wywiadu
Bardzo prosimy o dokładne i rzetelne wypełnienie kwestionariusza.
Informacje w nim zawarte będą przekazane jedynie terapeutom zaangażowanym w pracę terapeutyczną z dzieckiem.
Sign in to Google to save your progress. Learn more
Email *
Data wypełnienia *
MM
/
DD
/
YYYY
Imię i nazwisko dziecka *
Data urodzenia dziecka *
MM
/
DD
/
YYYY
Imiona i nazwiska rodziców *
Adres zamieszkania *
Szkoła, przedszkole (numer, klasa/grupa) *
Kontakt do matki (telefon, e-mail) *
Kontakt do ojca (telefon, e-mail) *
Jaki jest powód zgłoszenia dziecka – m.in. proszę opisać niepokojące Państwa zachowania, trudności dziecka, od kiedy one trwają. *
Jak opisane trudności wpływają na funkcjonowanie rodziny, relacje w domu. *
Mocne strony dziecka. *
Słabe strony dziecka. *
Czy dziecko było konsultowane w poradni neurologicznej, psychiatrycznej, psychologiczno – pedagogicznej? Czy jest objęte terapią np. w poradni, w szkole? Jeśli tak, proszę podać postawioną diagnozę, kierunek obserwacji dziecka, zalecone leki, jakie Państwo obserwujecie efekty leczenia. Proszę dołączyć kserokopie opinii/diagnozy dziecka w czasie konsultacji. *
Next
Clear form
Never submit passwords through Google Forms.
This form was created inside of Fundacja SAVANT. Report Abuse
Google Forms