แบบฟอร์มข้อมูลบริษัท/ผู้ผลิต (เครื่องมือแพทย์ วัสดุทางการแพทย์ และชิ้นส่วน) / Outsource Data Form
ข้อมูลจากแบบฟอร์มนี้จะถูกนำไปใช้เพื่อสร้างความร่วมมือพัฒนาผลิตภัณฑ์นวัตกรรม/จ้างผลิตชิ้นงานนวัตกรรม ระหว่างภาคเอกชน และโครงการนวัตกรรม ภายใต้ศูนย์พัฒนานวัตกรรมทางการแพทย์
คณะแพทยศาสตร์ โรงพยาบาลรามาธิบดี เท่านั้น

This form collects information of outsource companies for prototyping/manufacturing innovation product and/or co-development opportunities of innovation product from Medical Innovations Development (MIND) Center, Faculty of Medicine Ramathibodi Hospital, Mahidol University.

Data collected from this form will be used for the stated purpose only.
Email *
บทบาทบริษัท/ผู้ประกอบการ (ตอบได้มากกว่า 1 ข้อ) / Your Role (choose 1 or both) *
Required
ชื่อบริษัท / Company Name *
สถานที่ตั้งบริษัท / Company Location
คำนำหน้าชื่อ ผู้ประสานงาน / Contact Person Name Prefix *
ชื่อ ผู้ประสานงาน / Contact Person First Name *
นามสกุล ผู้ประสานงาน / Contact Person Family Name *
ตำแหน่ง ผู้ประสานงาน / Contact Person Position *
อีเมล / E-mail *
เบอร์โทรศัพท์ที่สามารถติดต่อได้ / Preferred Phone number (include country code) *
หมวดการผลิต (ตอบได้มากกว่า 1 ข้อ) / Manufacturing (choose 1 or more)
หมวดการวิจัย (ตอบได้มากกว่า 1 ข้อ) / Research (choose 1 or more)
ขอบเขตความสามารถในการผลิต / Manufacturing boundaries or limitations
ท่านให้บริการออกแบบชิ้นงานด้วยหรือไม่ / Do you do design?
Clear selection
ท่านรับผลิตชิ้นงานต้นแบบหรือไม่ / Do you manufacture prototypes?
Clear selection
Link รูปภาพหรือผลงานที่ผ่านมาที่แสดงให้เห็นถึงศักยภาพการผลิต / Demonstration of past product(s) - Link to image/file *
มาตรฐานการผลิต (ถ้ามี) / Manufacturing standard compliance (if any)
A copy of your responses will be emailed to .
Submit
Clear form
Never submit passwords through Google Forms.
GoogleForms
This form was created inside of Mahidol University.